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           Krankenhausreport 2000

1 Die Zukunft des Akutkrankenhauses

Michael Arnold

Das Krankenhaus hat im Laufe seiner Entwicklung immer wieder Wandlungen in der Zweckbestimmung erfahren. Das ursprüngliche "Hospital" war ein Gästehaus, in dem vor allem Arme, Kranke, Fremde und Reisende betreut wurde. Später wurden sie vorwiegend Krankenstationen von Klöstern. Krankenbetreuung bedeutete damals hauptsächlich Pflege, Ärzte waren nur vereinzelt verfügbar. Mit der Industrialisierung und der damit einhergehenden Verstädterung waren große und kompakte Krankenhäuser gefragt.

Mit dem wissenschaftlichen Fortschritt und den immer größeren Möglichkeiten der Medizin wurden die Krankenhäuser zu effektiven Institutionen, die unter Einsatz aller denkbaren Techniken auf die Heilung der Patienten ausgerichtet waren. In Zukunft wird die Gestalt des Krankenhauses immer mehr durch den Zwang zu möglichst hoher Wirtschaftlichkeit bestimmt werden, seine Sozialfunktion ist nachrangig. Es hat den Zweck, solche Patienten mittels moderner Behandlungsverfahren zu behandeln, bei denen eine ambulante Versorgung wegen der Schwere der Krankheit, der Kompliziertheit des Verfahrens oder anderer Faktoren nicht möglich ist.

Der Vorrang der medizinischen Behandlung vor der Pflege geht mit einer Intensivierung des Leistungsgeschehens einher, die sich in der immer kürzeren Verweildauer niederschlägt. Sie führt aber auch zu immer höheren Fallkosten. Ein daraus folgender Kapazitätsabbau bei den Kliniken muss mit der flankierenden Einrichtung von Pflegeheimen oder Hospizen einhergehen, die die Sozialfunktion des Krankenhauses teilweise übernehmen.
Die Einführung von leistungsbezogenen DRGs werden diese Entwicklung noch verstärken, nicht alle Krankenhäuser werden überleben. Das einzelne Krankenhaus muss sich im Wettbewerb positionieren. Bestehen wird am ehesten, wer Leistungen in hoher Qualität erbringt, für die eine Nachfrage besteht.

2 Grundzüge von DRG-Systemen

Wolfram Fischer

Patientenklassifikationssysteme
Aus der Idee, die stationären Behandlungsfälle des Akutkrankenhauses aufgrund von Diagnose- und Prozedurencodes zu klassifizieren, haben sich eine ganze Reihe von DRG-Systemen entwickelt, die in den Anfangszeiten auch mit anderen interessanten Ansätzen wie "Disease Staging" (D.S.) und "Patient Management Categories" (PMC) konkurrierten.

Verfeinerungsmodelle
Die etablierten DRG-Systeme unterscheiden sich hauptsächlich in der Art der Berücksichtigung von Begleiterkrankungen und Alter. Es sind zwei Verfeinerungsmodelle erkennbar:

    1. Es sind Basisfallgruppen definiert und durchgehend in eine bestimmte Anzahl von Schweregrad-Kategorien unterteilt (RDRG, APR-DRG, IAP-DRG).

    2. Nur ausgewählte Basisfallgruppen sind nach Schweregrad-Kategorien und/oder Alter unterteilt (HCFA-DRG, AP-DRG, GHM, AR-DRG, HRG, LDF).

Anzahl Behandlungsfallgruppen
Demzufolge weisen die betrachteten Systeme auch unterschiedlich viele Behandlungsfallgruppen auf: zwischen ca. 500 und 1400.

Verbesserung der Homogenität
Trotz der diversen Methoden zur Verfeinerungen der Klassifikationen ist die Homogenität bezüglich der Krankenhauskosten bis heute noch mangelhaft geblieben. Ein konsequenterer modularer Aufbau, ausgehend von einer durchgehenden Unterteilung von Basisfallgruppen, kombiniert mit der Möglichkeit, Mehrfachleistungen abzubilden, und der Verwendung weiterer kostenrelevanter Klassifikationsdimensionen wie Notfallaufnahme, Aufenthaltsart ("stationär", "teilstationär", "ambulant"), IPS-Aufenthalt, Entlassungsdestination, sekundäre Gesundheitsprobleme (u.a. gewisse Pflegeprobleme) und einer präziseren zeitlichen Strukturierung wird einem derart adaptierten Patientenklassifikationssystem zu einer besseren Homogenität und einer größeren Akzeptanz verhelfen. Entscheidend bleibt die Aggregierbarkeit eines solchen Systems in unterschiedlichen Detaillierungsgraden, denn die aus klinischer Sicht erforderliche Differenzierung deckt sich nicht mit den Bedürfnissen der Ökonomen, die für Tarifierung und Kostenrechnung eine angemessen kleine Anzahl Behandlungsfallgruppen erwarten.

3 Fünfzehn Jahre DRG-basierte Krankenhausfinanzierung in den USA

Rosanna M.Coffey und Daniel Z. Louis

Wegen unkontrollierter Zuwächse bei den Medicare-Ausgaben entschlossen sich die US-amerikanischen Gesetzgeber in den 80er Jahren dazu, das Kostenerstattungssystem zugunsten einer fallbezogenen Krankenhausfinanzierung aufzugeben. Zur Definition der verschiedenen Patientengruppen wurden Diagnosis Related Groups (DRGs) eingesetzt, und für Medicare-Versicherte wurden feste bundesweite Entgelte definiert, um für die Krankenhäuser ökonomische Anreize für mehr Wirtschaftlichkeit zu setzen. Inzwischen werden in den US-Krankenhäusern nur noch schwerkranke Patienten behandelt, weniger komplexe Leistungen werden außerhalb des Krankenhausbereichs erbracht. Die Pflege wird mehr und mehr in Pflegeeinrichtungen und in die häusliche Krankenpflege verlagert. Die Rekonvaleszenz findet außerhalb der Klinik statt, wobei die Patienten und ihre Familien mehr Verantwortung für den Genesungsprozess tragen. Dieser Beitrag schildert die Erfahrungen der USA mit DRGs, wie Kliniken und Ärzte die Funktion der Krankenhäuser veränderten, die Erfolge und Misserfolge dieser Erfahrung sowie Lektionen, die andere Länder daraus lernen können, wenn sie ihre eigene Krankenhausfinanzierung auf ein ähnliches System umstellen.

4 DRG-basierte Entgeltsysteme in Europa

Bernhard Rochell und Norbert Roeder

Nachdem sich insbesondere Frankreich, Belgien, Finnland, Schweden, Norwegen und Portugal schon seit den achziger Jahren mit z. T. verschiedenen DRG-Systemen beschäftigt haben, setzen derzeit acht europäische Länder (Finnland, Norwegen, Schweden, Lettland, Dänemark, Portugal, Spanien und Italien) DRGs landesweit oder regional einheitlich zur Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen ein. Ein Land (Frankreich) benutzt sein DRG-basiertes Fallgruppensystem zur Budgetbemessung, zwei Länder (Belgien und Irland) wenden DRGs zur abrechnungswirksamen Verweildauersteuerung an und ein Land (Großbritannien) benutzt sein DRG-angelehntes Patientenklassifikationssystem zur bedarfsassoziierten Leistungssteuerung und nur in Ausnahmefällen zur Abrechnung.

Österreich und Deutschland wenden derzeit eigenständig entwickelte Fallpauschalensysteme in der Krankenhausfinanzierung an. Die Niederlande verfolgen mit den noch nicht abschließend entwickelten Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) einen versorgungsbereichsübergreifenden Ansatz zur bedarfsorientierten Leistungssteuerung und –finanzierung im Gesundheitswesen.

Nachdem sich bis zum Ende der neunziger Jahre auch die meisten osteuropäischen Staaten zur Erprobung von DRG-Systemen entschlossen haben, sind einzig Albanien, Luxemburg und Teile des früheren Jugoslawiens noch nicht für die Anwendungen von Patientenklassifikationssystemen erschlossen.

Studien aus betroffenen europäischen Ländern ergeben, dass die Einführung eines DRG-Systems zur Abrechnung von Krankenhausleistungen im Vergleich mit dem vorherigen Zeitraum insbesondere in der Einführungsphase zu

  • Signifikanten Rückgängen der stationären Verweildauern, einem
  • Anstieg des Casemix-Index (Ø ökonomische Fallschwere), einer
  • Steigerung der Produktivität (Fallzahl/Fallkosten) der Krankenhäuser sowie einer
  • Erhöhung der Kosten je Behandlungstag führte

Nachdem DRG-Systeme mit Ausnahme der USA in vielen Ländern erst ab 1996 abrechnungswirksam wurden, zeigt der Vergleich der auf das Bruttoinlandsprodukt (BIP) bezogenen Gesundheits- und Krankenhausausgaben zwischen 1995 und 1997 bei den Anwenderländern pauschalierender stationärer Vergütungssysteme einen Rückgang der Krankenhausausgaben um 0,16 % BIP, welcher deutlich höher ausfällt als bei den Nichtanwendern mit 0,04 % BIP. Dieses kann als Eindruck einer durch den abrechnungsrelevanten DRG-Einsatz geförderten Verlagerung von Leistungen in andere Versorgungsbereiche gewertet werden. Da bezogen auf die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen weiterhin kein kostendämpfender Effekt festgestellt werden kann, wird künftig jedoch - z. B. im Rahmen versorgungsbereichsübergreifender Fallstudien - zu hinterfragen sein, inwieweit es sich bei den durch DRG-Systeme im Krankenhausbereich geförderten Kosteneinsparungen um tatsächliche Rationalisierungseffekte oder um diesbezüglich weitgehend wirkungslose Leistungs-/Kostenverlagerungen in andere Versorgungsbereiche handelt.

5 Das australische AR-DRG-Klassifikationssystem für den Krankenhausbereich

Stephen J. Duckett

Australien begann Mitte der 80er Jahre mit der Erforschung und Entwicklung von DRG-Systemen zur Klassifikation von Krankenhausleistungen. Nachdem zunächst ein amerikanisches DRG-System verwendet wurde, das sich wegen der Unterschiede in der klinischen Praxis zwischen den USA und Australien als unzureichend erwies, wurde bis 1992

das erste australische DRG-System (Australian National DRGs; AN-DRGs) entwickelt und später immer wieder verfeinert. Das AR-DRG- (Australian Refined DRG) Klassifikationssystem schließlich ist seit 1998 im Einsatz. Es beruht auf einer ICD-10-Kodierung und hat 661 Gruppen.

Die Klassifikation geschieht in einem mehrstufigen Prozess. Die Patientendaten werden in eine bundesweite Datenbank eingespeist. Danach werden die Fälle einer der 23 Hauptdiagnosegruppen (Major Diagnostic Categories; MDCs) zugeordnet. Jede MDC ist in Basis-DRGs unterteilt. Dies sind Cluster verwandter Prozeduren und Diagnosen. Die Basis-DRGs wiederum werden in Einzel-DRGs unterteilt, indem klinische und andere Faktoren – meist Komorbiditäten und Komplikationen, die zu einer höheren Inanspruchnahme der Klinikressourcen führen – analysiert werden. Jeder Diagnose wird eine Komorbiditäts- und Komplikationsstufe von 0 bis 3 bzw. 4 (je nach Fachabteilung) zugeteilt, der die Schwere bezeichnet.

Eine AR-DRG wird mit einem vierstelligen alphanumerischen Kode bezeichnet, wobei die erste Stelle für die Hauptgruppe steht, die zweite und dritte für die Basis-DRG und die vierte für die Einzel-DRG. Diese vierte Stelle ist ein Buchstabe, der auch den Ressourcenverbrauch anzeigt, wobei A für den höchsten Verbrauch steht.

Durch Leitlinien wird sichergestellt, dass das DRG-System auf homogenen Datenquellen beruht. Eine neue DRG kann geschaffen werden, indem eine existierende gesplittet wird. Dabei ist Bedingung, dass es in der neuen DRG bundesweit mindesten 250 Fälle gibt, wovon mindestens 10 Prozent aus der ursprünglichen Gruppe stammen müssen. Außerdem muss eine verbesserte Homogenität nachgewiesen werden. Der Prozess wird von klinischen Kommissionen überprüft, damit neue DRGs auch klinisch sinnvoll sind.

6 Die Einführung von DRGs in Deutschland – Erste Vereinbarungen der gemeinsamen Selbstverwaltung

Wulf Leber, Nicole Schlottmann, Johann-Magnus von Stackelberg

Die Entwicklung und Einführung eines Vergütungssystems mit DRGs bedeutet für die gemeinsame Selbstverwaltung eine enorme Herausforderung. Die inhaltliche Ausgestaltung des Vergütungssystems liegt in ihrer Hand. Am 27.6.2000 einigten sich die Vertragspartner auf die australischen AR-DRGs. Für dieses System spricht, dass es durch seine Ausdifferenzierung sehr transparent, leistungsgerecht und weniger anfällig für Manipulationen ist. Dagegen sprach der hohe Aufwand bei der Übertragung auf deutsche Verhältnisse sowie der erst kurze Einsatz seit 1999 in der neuesten Version.

Die Klassifikation muss auf Basis empirischer Daten angepasst werden, was streng regelgebunden vonstatten gehen muss. Z.B. müssen bei Neudefinitionen von DRGs Mindestfallzahlen erfüllt werden. Das System wird auf maximal 800 Fallgruppen und drei abrechenbare Pauschalen pro Basis-DRG begrenzt.

Die Kalkulation der DRG-Wertigkeit soll

  • mit deutschen Ist-Daten geschehen,
  • wobei die DRG-fähigen Gesamtkosten eines Hauses auf sämtliche Fälle verteilt werden,
  • mittelfristig alle Krankenhäuser einbeziehen
  • nach einem einheitlichen Schema geschehen, für das eine unterstützende EDV-Lösung in Auftrag gegeben wird.

Die ersten Gewichte sollen bis Ende 2001 bestimmt werden, ab 2003 soll das System voll funktionsfähig sein. Um den Zeitplan des Gesetzgebers einzuhalten, müssen frühzeitig Regelungen für die Abrechnung getroffen werden, z.B. zur Handhabung von Verlegungen zwischen Kliniken, Kurz- und Langliegern, vor- und nachstationären Leistungen, Wiederaufnahmen und belegärztlichen Leistungen sowie Regelungen für Zu- und Abschläge für Ausbildung, Notfallversorgung etc.

Die Bundespflegesatzverordnung wurde im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 nicht hinreichend auf das neue System angepasst. Sie sollte daher durch eine neue Krankenhaus-Entgeltverordnung ersetzt werden. Auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz und das SGB V sind anzupassen. Z.B. ist die zentrale Sammlung der Daten zu regeln, um die Weiterentwicklung des Klassifikationssystems durch die Selbstverwaltung zu gewährleisten.

7 Begleitende Strukturmaßnahmen eines DRG-Vergütungssystems in Deutschland

Oliver Sangha

Die geplante Einführung eines prospektiven Entgeltsystems in Deutschland stellt alle Beteiligten des Gesundheitswesen vor große Herausforderungen. Der vorgesehene Zeitplan mit einer Einführung zum 1.1.2003 darf durchaus als ehrgeizig bezeichnet werden, weil die noch zu erledigenden Aufgaben nicht unerheblich sind. Zunächst gilt es, ein international bewährtes DRG-System auf die deutschen Verhältnisse anzupassen und dabei insbesondere einen nationalen Bewertungsmaßstab für die Vergütung zu entwickeln. Gleichmassen ist es erforderlich, flankierende strukturelle Maßnamen zu implementieren, die mittelfristig für einen Erfolg des Systems maßgeblich sind. Hierzu zählen insbesondere

  • die Vorbereitung und intensive Schulung der Leistungsanbieter in Hinblick auf die Dokumentationsanforderungen (Stichwort Kodierqualität),
  • die adäquate Ausstattung mit Informationstechnologie,
  • die Einrichtung von Organisationen zur Kontrolle und Qualitätssicherung sowie
  • die Schaffung einer institutionellen Einrichtung, die eine kontinuierliche Anpassung des Systems an den medizinischen Fortschritt sowie an Veränderungen der politischen Rahmenbedingungen durchführt.

Es ist offensichtlich, dass künftige Weiterentwicklungen des Entgeltsystems datenbasiert erfolgen müssen, was wiederum die Bereitschaft voraussetzt, dass Leistungsanbieter und Krankenversicherungen eine umfassende Transparenz ihrer Daten zulassen. In Anbetracht eines heterogenen Krankenhaus- und Krankenversicherungsmarktes in Deutschland liegt hierin vermutlich eine der größten Herausforderungen. Wahrscheinlich muss in diesem Bereich der Gesetzgeber regulativ tätig werden.

8 Zum Konzept der Gewichtskalkulation

Tom Ackermann und Daniel Schmithausen

Ab dem Jahr 2003 werden bis auf wenige Bereiche sämtliche stationären Krankenhausbehandlungen durch ein DRG-basiertes Entgeltsystem pauschal vergütet, so dass der Qualität und Repräsentativität der Gewichtskalkulation erhebliche Bedeutung zukommt, wenn der Anspruch an ein leistungsgerechtes und steuerungswirksames Finanzierungsinstrumentarium erfüllt werden soll. Die Kalkulation der sich an der Aufwandsschwere orientierenden Relativgewichte je Fallgruppe ist neben der Festlegung der Zu- und Abschläge der wichtigste Schritt zur Berechnung der zukünftigen Fallpreise und Krankenhausbudgets. Hierzu wurden die zur Auswahl stehenden Ermittlungsverfahren zur Kalkulation der Fallkosten und der Relativgewichte auf ihren Beitrag zur Sicherstellung eines repräsentativen und kontinuierlich zu pflegenden Verfahrens diskutiert und im Ergebnis eine Komplettkalkulation aller Behandlungsfälle im Rahmen einer automatisierten Kostenträgerrechnung favorisiert. Voraussetzung für die Fallkostenkalkulation ist zunächst die übergeordnete Entscheidung, welche Kostenbestandteile für Relativgewichte oder für Zuschläge relevant sind. Auf dieser Basis ist dann eine verursachungsgerechte Kostenzuordnung möglich, die für viele Krankenhäuser aufgrund der beispielhaft skizzierten Probleme noch eine große Herausforderung darstellt.

Als zentrales Kriterium für die Teilnahme an einer Fallkostenermittlung nach dem favorisierten Verfahren ist eine fallbezogene Leistungserfassung herauszustellen, die schrittweise, bei einem Mindestanforderungsniveau beginnend, optimiert werden muss. Zur Absicherung der Kalkulationsmethodik im Hinblick auf die Ermittlung der Relativgewichte und der praktischen Anwendung bei der Berechnung der Fallkosten wird ein zweischichtiges Zertifizierungsverfahren vorgeschlagen. Die auf diesem Wege validierten Ergebnisse münden in einen jährlichen Pflegeprozess des Entgeltsystems, der die Anpassung der Relativgewichte und die Revision des Klassifikationssystems umfasst.

9 Was hat die Vergütung mit der Qualität zu tun?

Karl W. Lauterbach und Markus Lüngen

Aufgrund seiner Anreizstruktur erfordert ein DRG basiertes Vergütungssystem intensivere Qualitätssicherungsmaßnahmen als ein an Pflegetagen orientiertes Vergütungssystem. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen lassen sich in die Bereiche Behandlungsqualität, Kodierqualität und Ressourcenverbrauch gliedern. Ein internationaler Vergleich zeigt, dass die institutionelle Umsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen ebenso Variabilitäten aufweist wie die methodische Umsetzung. In Bezug auf die Methodik rückt die Messung der Fallschwere, beispielsweise durch den Casemix-Index, stark ins Blickfeld. Eine Kostenffektivitäts –Abschätzung der verschiedenen Alternativen wird durchgeführt.

10 Strukturbezogene Zuschlagselemente in einem kompletten Fallpauschalensystem

Jürgen Wasem und Aurelio Vincenti

Das DRG-System sieht zunächst keine Bewertung krankenausindividueller Faktoren vor. Bei wirtschaftlicher Betriebsführung ist es für ein Krankenhaus u.U. nicht sinnvoll, solche Leistungen ohne Honorierung anzubieten, führt dies doch zu Wettbewerbsnachteilen. Der Beitrag diskutiert Lösungsmöglichkeiten für diese Problematik anhand ihrer Vor- und Nachteile.

Das bisherige Fallpauschalensystem sah Zuschläge für besondere bauliche Gegebenheiten, Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Ausbildungsstätten, Investitionskosten nicht öffentlich geförderter Krankenhäuser und Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung vor. Abschläge können für Nichtteilnahme an der Notfallversorgung, Einschränkung auf wenige Leistungsarten und wahlärztliche Leistungen vereinbart werden.

Es gibt folgende Möglichkeiten zu Gestaltung der Zuschläge in einem DRG-System:

  • Abhängig von der einzelnen Fallpauschale: Eine einheitliche Verteilung der Kosten für strukturelle Eigenheiten der Klinik auf alle Fälle kann ungerecht sein, wenn z. B. Kosten für operative Einrichtung auch auf nicht-operativen Fälle umgelegt werden.
  • Fallkostenfixe oder prozentuale Zuschläge. Dafür spricht, dass nicht verursachungsgemäß zurechenbare Kosten gerecht verteilt werden. Dagegen spricht, dass dies dazu führen könnte, dass die Krankenhäuser verstärkt "teure" DRGs abrechnen.
  • Regional einheitliche Zuschläge können Nachteile für einzelne Häuser beinhalten. Die Festlegung der Zuschlagshöhen ist aber einfacher.
  • Krankenhausindividuelle Zuschläge haben dieselben Schwächen wie das ehemalige Selbstkostendeckungsprinzip. Es werden keine Wirtschaftlichkeitsanreize geboten.

Zu klären ist noch, inwieweit Zuschüsse für Investitionsmaßnahmen, Rationalisierungsinvestitionen und "Privatinvestitionen" nicht öffentlich geförderter Krankenhäuser in das zukünftige System integriert werden sollen. Außerdem muss über den Vorschlag der DKDG, zwischen Vorhalte- und Behandlungspauschalen zu unterscheiden, diskutiert werden.

11 Ausreißerregelungen in DRG-Systemen

Christian Günster

DRG-Systeme versuchen Krankenhausfälle in medizinisch und kostenmäßig aufwandshomogene Gruppen zusammenzufassen. Ausreißer sind solche Fälle einer DRG, die durch extrem lange Krankenhausverweildauern oder außergewöhnlich hohe Kosten gegenüber dem Durchschnitt der Fallgruppe abweichen. Für ein einzelnes Krankenhaus stellen Fälle, deren Behandlungskosten den Fallwert extrem übersteigen, ein betriebswirtschaftliches Risiko dar. Zu dessen Begrenzung ist in DRG-basierten Entgeltsystemen eine additive Ausreißervergütung durch Zuschläge vorgesehen. Die Regelung der Zuschlagsfähigkeit und der Zuschlagshöhe wird dabei so ausgestaltet, dass dem Krankenhaus ein Verlustschutz gewährt wird und gleichzeitig Fehlanreize bei der Behandlung von Ausreißerfällen vermieden werden.

Der Beitrag informiert über bestehende Ausreißerregelungen in DRG-basierten Fallpauschalsystemen und gibt Kriterien für eine adäquate Ausreißervergütung an. An den Beispielen der Entgeltsysteme in den USA und in Australien wird detailliert dargestellt, wie die Vergütung von Ausreißern strikt regelgebunden implementiert werden kann. Diese Regelungen werden in einer Simulation auf Basis deutscher Krankenhausfalldaten gemäß § 301 eingesetzt. Vorzüge und Fehlwirkungen der betrachteten Regelwerke werden diskutiert und bewertet. Abschließend sind einige Thesen zur weiteren Diskussion in Deutschland formuliert.

12 Wie kommen Innovationen ins DRG-System? (Die Steuerungsfunktion der Bundesausschüsse)

Michael Arnold und Rüdiger Strehl

Neben Leitlinien, Qualitätserfassungen und finanziellen Regelmechanismen können die Bundesausschüsse ergänzend zur Formulierung notwendiger Leistungskataloge beitragen. Das träfe noch mehr zu, wenn ihnen mehr Mittel zur Verfügung stünden, z.B. um eigene Studien zu kommissionieren oder Technologiebewertungen vorzunehmen. Angesichts der Höhe der Mittel für die medizinische Versorgung sind die Mittel, die von den BA beansprucht werden, vernachlässigbar gering. Nicht nur ihr Nutzen und ihre Notwendigkeit sind daher unstrittig, sondern es ist auch die Wirtschaftlichkeit gegeben: Wenn nur einige wenige Verfahren aus dem Leistungspaket ausgeschlossen oder darin nicht aufgenommen werden, zahlen sich die Bundesausschüsse bereits aus. Sie werden aber scheitern, wenn sie als Instrument der totalen und alleinigen Zugangskontrolle missverstanden oder missbraucht werden. Insoweit setzten die ursprünglichen Konzepte der Gesundheitsreform 2000 sehr viel realitätsnaher und pragmatischer an: Hätte man Universitätsklinika und klinische Studien und Erprobungen aus dem Zuständigkeitskatalog des BA herausgenommen, wären seine Aufgaben eher zu bewältigen.

Nicht unberücksichtigt bleiben sollte, dass viele weitere Krankenhäuser (sei es wegen ihrer Leistungsspezialitäten, sei es wegen ihrer besonders ausgewiesenen Chefärzte in einzelnen Fachabteilungen) ebenfalls als maßgebliche Transporteure medizinischer Innovationen zu beachten sind. Eine Gesundheitsreform hätte diese Fälle mit Ausnahmeregelungen ansteuern sollen. Nach der derzeitigen Gesetzeslage muss damit gerechnet werden, dass sich der neue Bundesausschuss in unzähligen Streitereien mit Tausenden von Medizinischen Hochschullehrern an Universitätsklinika und in herausragenden Chefarztpositionen verzetteln wird.

13 Auswirkungen der Reform des Krankenhausentgeltsystems auf die stationäre Versorgung und das Krankenhausmanagement

Thomas Mansky

In dem Beitrag werden drei Varianten einer DRG-Einführung erörtert.

  • Variante 1 geht wie beim Vorbild USA von festen Preisen für alle Häuser ohne individuelle Mengen- und Budgetgrenzen aus. Das Modell führt zum Überleben effizienter, preiswerter Häuser und zum Ausscheiden zu teurer Häuser. Das System hätte die umfassendste Wirkung auf den Krankenhaussektor und würde zu einem "Effizienzwettlauf" führen.
  • Variante 2a sieht Festpreise und hausindividuell verhandelte Mengengrenzen vor. Ein dadurch entstehender Kapazitätsrückgang würde durch Umverteilung auf verbleibende Anbieter zu Mengen- und Budgetsteigerungen führen und ist derzeit in Deutschland wegen festegefahrener Verhandlungsmechanismen nicht steuerbar.
  • Variante 2b hat prospektiv vereinbarte Leistungsmengen und Budgets kombiniert mit Ausgleichen, aufgrund derer sich das Budget nur bei den variablen Kosten ändert. Sie unterscheidet sich nur wenig vom derzeitigen Entgeltsystem. Die Preise werden aufgrund des gegenwärtigen Niveaus festgelegt. Mittelfristig scheiden preiswerte Anbieter aus, weil sie keine Möglichkeit zu Zuwächsen haben, teure überleben durch eine Gewinnabsicherung.
  • Variante 3 sieht verhandelte Mengen und Preise mit asymmetrischen Ausgleichsmechanismen in Abhängigkeit von der relativen Höhe der Ausgangspreise vor. Teure Häuser können ihre Mengen nur budgetneutral ausdehnen, müssten dann ihre Preise senken. Preiswerte können dagegen budgetwirksam wachsen. Mittelfristig finanzieren jedoch die preiswerten die Ineffizienzen der teuren Krankenhäuser.

Insgesamt stellt sich bei allen Varianten die Frage, ob gute Leistungen belohnt werden und damit Anreize zu wirtschaftlichem Arbeiten bestehen. Eine sinnvolle Management-Strategie der Krankenhäuser in Hinblick auf die Systemumstellung kann derzeit nicht empfohlen werden. Sicher ist nur, dass der Kostendruck nicht abnehmen wird. Zunächst ist es wichtig, die Kodierqualität zu verbessern und leistungsstarke EDV-Systeme einzuführen.

14 Reform der Vergütung aus medizinisch-ärztlicher Sicht

Jürgen Erik Schmitz

Die Einführung von DRGs in Deutschland wird nach Meinung des Autors zur Folge haben, dass Ärzte ihre diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen zunehmend unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten treffen müssen. Zusätzlich wird ihr Entscheidungsspielraum durch Leitlinien, EBM-Standards und qualitätssichernde Maßnahmen eingeschränkt. Den Patienten wird eine optimale Versorgung vorgegaukelt, während sie nicht mehr als das medizinisch Notwendige erhalten. Dies würde das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient belasten und zu vermehrten juristischen Auseinandersetzungen führen.

Die DRG-Einführung birgt aber auch Chancen, insbesondere für Krankenhäuser mit großer Flexibilität, verlässlichem Datenmaterial und leistungsfähiger EDV, die bereits jetzt wirtschaftlich arbeiten. Die zu erwartende Morbiditätssteigerung durch die demografische Entwicklung lässt jedoch Skepsis aufkommen, ob mit dem DRG-System eine Kostenersparnis zu erzielen ist. Das Beispiel USA zeigt, dass vornehmlich Kosten vom stationären in den ambulanten Bereich verschoben wurden. Der ambulante Sektor ist in Deutschland jedoch derzeit weder qualitativ noch quantitativ darauf ausgerichtet, die Patienten mit dem notwendigen Standard zu versorgen. Werden Patienten zu früh aus dem Krankenhaus entlassen, ist zu befürchten, dass der Heilungsprozess verlängert wird und es nicht nur zu Kostenverschiebungen, sondern besonders bei alten, multimorbiden und chronisch Kranken zu steigenden Kosten kommt.

Damit es nicht soweit kommt, sollte die Ärzteschaft ihren medizinischen Sachverstand in den Ausgestaltungsprozess bei den DRGs einbringen, damit leistungs- und aufwandgerechte Entgelte zustande kommen. Das System muss Anreize setzen, damit weder Aus- und Fortbildung des medizinischen Nachwuchses noch der medizinische Fortschritt zu kurz kommen und Patienten mit hohem wirtschaftlichem Risikoprofil nicht ins Abseits geraten. Eine qualifizierte medizinische Behandlung kann und darf nicht zum Luxusgut werden, das nur denen vorbehalten bleibt, die es sich in Zukunft noch leisten können.

15 Die geriatrische Klinik im fallpauschalierten Entgeltsystem

Werner Hofmann, Manfred Ramme und Ulrich Vetter

Die stürmische Entwicklung der deutschen Geriatrie im Laufe der letzten Jahre wird in die seit den 30-er Jahren bestehende internationale Entwicklung des Fachs eingeordnet sowie eine Beschreibung des "Geriatrischen Krankenhauspatienten" im Jahr 2000 gegeben. Das DRG-System festigt die Position der Geriatrie im Krankenhaus; andererseits sind die für die Geriatrie spezifischen rehabilitativen Leistungen in keinem der verfügbaren DRG-Systeme abgebildet. Es wird daher vorgeschlagen, den Einsatz des "geriatrischen Behandlungsteams" als Prozedur so in den Algorithmus des Systems einzufügen, wie z.B. auch die Prozedur einer Endoskopie oder eines operativen Eingriffs.

16 Die Anwendung des australischen AR-DRG-Systems auf Behandlungsfälle der Inneren Medizin/Kardiologie in Deutschland

Eckart Frantz

Im Zusammenhang der Einführung eines Patientenklassifikationssystems mit DRGs stellt sich die Frage, ob seine Anwendung bei Fällen der Inneren Medizin/Kardiologie sinnvoll ist, da diese Fälle anders als chirurgische durch eine Vielfalt von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gekennzeichnet sind und daher vermutet wurde, dass sie sich der Bildung homogener Behandlungsgruppen entziehen.

Der Beitrag kommt zu folgenden Ergebnissen:

  • Über alle Fälle betrachtet wird das AR-DRG-System in der Inneren Medizin / Kardiologie keine echte Schweregradzuordnung bewirken, sondern eine Aufteilung in prozedural definierte DRG, die weitgehend schweregradunabhängig gruppiert werden, und in diagnostisch definierte DRG, für die ein hoher Anreiz der Leistungserbringer bestehen wird, Komorbidität möglichst umfassend zu dokumentieren und zu kodieren.
  • Gegen die Klassifizierung internistischer Behandlungsfälle keine Bedenken abzuleiten.
  • Auch bei Anwendung des AR-DRG-Systems können Anreize gesetzt werden, Prozeduren nur zu erbringen, um eine höhere Bewertung eines Falles zu erreichen.
  • Als Merkmale zur Höherstufung eines Falles auf der Schweregradskala wurde für die (kleinere) Gruppe der nicht prozedural zugeordneten Fälle die Diagnosenanzahl, die Verweildauer und die Vornahme bestimmter Interventionen identifiziert, wobei die Verweildauer und die Anzahl der Prozeduren Ausdruck der Nebendiagnosen waren. Die Schweregrad-Zuordnung lässt zwar erwarten, dass auch der Casemix einer Klinik mit breitem Spektrum leichter und schwerer Fälle abgebildet wird, würde jedoch nicht zu einer entsprechenden ökonomischen Abstufung führen
  • Bei der Kalkulation deutscher Kostengewichte sollten die medizinischen Schweregrade der in Australien ökonomisch nicht gesplitteten, häufig prozeduralen Z-DRGs der Hauptdiagnosegruppe F berücksichtigt werden, um eine der Indikation gemäße differenzierte Behandlung mit entsprechenden ökonomischen Konsequenzen zu erreichen und einer prozedural orientierten Behandlung aufgrund wirtschaftlicher Anreize entgegenzuwirken.
  • Im Bereich der Schrittmacher- und Defibrillatoren-AR-DRGs sind Anpassungen notwendig, die den absoluten Vorrang dieser Prozeduren indikationsgerecht begrenzen.
  • Die dargestellten Anreizbildungen lassen Einflüsse auf die Fallauswahl durch beteiligte Leistungserbringer erwarten.
  • In jedem Fall wird die Notwendigkeit zum vollständigen Beleg gruppierungsrelevanter Kriterien und Komorbidität einen starken Anreiz auf die Intensivierung der klinischen Dokumentation ausüben, ohne damit schon eine sachgerechte Schweregradzuordnung aller Fälle sicherzustellen.

17 Vom ICD-Mix zum Fallgruppen-Mix – ein konzeptioneller Vorschlag zur Weiterentwicklung des Betriebsvergleichs unter Einbezug der DRGs

Helga Sahlmüller

Derzeitige Betriebsvergleiche bauen zur Bildung leistungshomogener Gruppen auf den Diagnose- bzw. Operationsstatistiken der LKA (Leistungs- und Kalkulationsaufstellung) auf. Dieses bislang etablierte System der Budgetverhandlungen wird zumindest bis 2003 weiter angewendet werden. Aufgrund der Daten, die von den Krankenhäusern an die Kassen zur Budgetverhandlung geliefert werden, ist es derzeit jedoch nicht möglich, die Fallschwere adäquat im Betriebsvergleich abzubilden.

Es ist damit zu rechnen, dass insbesondere im Blick auf diese Fallschwereproblematik die Etablierung des DRG-Systems bereits jetzt auf die Verhandlungsprozesse und die Methodik des Betriebsvergleichs einwirken wird. Übergangslösungen sind wahrscheinlich.

Dieser Beitrag beschreibt eine mögliche Übergangslösung bis zur vollständigen Einführung des DRG-Systems im Jahr 2003. Da dort jeder Fall eines Krankenhauses einer Fallgruppe (DRG) zugeordnet werden kann, wird es möglich sein, sowohl mehrere Diagnosen als auch die Prozeduren eines Falles und das Alter des Patienten zu berücksichtigen. Auch die Fallschwere wird implizit in einer DRG mit abgebildet. Diese Daten könnten zur Weiterentwicklung des Betriebsvergleichs genutzt werden, so lange das Entgeltsystem nicht vollständig eingeführt ist.

Die exemplarische Analyse solcher Einzelfalldaten zeigt, dass eine Gruppierung der nach DRGs kodierten Fälle einer Abteilung zu leistungshomogenen Gruppen führt. Im Vergleich mit der momentanen Gruppenbildung nach der Hauptdiagnose treten zwar Unterschiede auf, der Zusammenhang zwischen beiden Clusterverfahren ist jedoch sehr hoch. Daraus sind zwei Schlussfolgerungen zu ziehen:

  • Die Gruppierung der Abteilungen zu leistungshomogenen Gruppen nach der Hauptdiagnose (ICD-Mix) führt jetzt schon zu validen Ergebnissen.
  • Mit der Berücksichtigung der DRGs kann in Einzelfällen das Leistungsspektrum einer Abteilung noch genauer beschrieben und eine spezifischere Einteilung in leistungshomogene Gruppen vorgenommen werden – dies betrifft vor allem die schneidenden Fächer.

Die Verwendung von DRGs für den Betriebsvergleich setzt einige Änderungen der bisherigen LKA voraus, die sowohl die Aspekte der Kostenzuweisung bei internen Verlegungen und Intensivabteilungen als auch die Datenlieferung betreffen. Diese müssten entweder durch den Gesetzgeber oder durch eine Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Kliniken geregelt werden.

18 Wie können wettbewerbliche Anreize bei der DRG-Weiterentwicklung implementiert werden?

Dieter Paffrath

Der Beitrag befasst sich mit der Frage, wie in einem DRG-System zukünftig die Entgeltfindung vonstatten gehen soll. Die Bewahrung der medizinischen Qualität muss trotz der Betonung des Wettbewerbs im Vordergrund stehen. Produktive, kostengünstige Anbieter sollen positive Anreize erfahren und unwirtschaftliche Krankenhäuser Disincentives spüren. Die Anreizstrukturen müssen einfach und transparent sein, Gewinne sollten gefördert werden. Drei Umsetzungsmodelle werden vorgestellt:

  • Modell "Budgetfreiheit": Punktzahlen und Punktwerte werden auf Bundesebene determiniert, alle anderen Parameter können sich frei entfalten. Vorteil: Die Krankenhäuser können die Leistungsmengen ohne ökonomische Grenzen an die vorgegebenen Preise anpassen. Nachteil: Es ist ein starkes Wachstum der Fallzahlen und ein großer Verdrängungswettbewerb zu befürchten.
  • Modell "Krankenhaus-Budget": Das neue Entgeltsystem wird mit der heutigen Rechtslage verbunden, wonach krankenhausindividuelle Budgets vereinbart werden. Das Modell konserviert das Selbstkostendenken und bietet geringe Anreize zur Strukturveränderung.
  • Modell "Verhandlungspunktzahlen": DRG-Punktzahlen werden zumindest partiell auf der krankenhausindividuellen Verhandlungsebene determiniert, dazu kommen landesweite Obergrenzen. DRGs dienen vorwiegend zur Klassifikation, die initial festgesetzten Bewertungsrelationen können zwar Orientierungswerte sein, die tatsächlichen Entgelte können sich aber frei entfalten.

Der Autor plädiert für das dritte Modell, weil es den Preis als zentralen Parameter für die Entscheidungen von Anbietern und Nachfragern bewahrt und sich von der Vorstellung löst, Bewertungsrelationen könnten deutschlandweit kalkuliert werden. Der Punktwert wird nicht mehr durch die Verbände bestimmt, sondern gewährleistet, dass landesweite Obergrenzen eingehalten werden. Es bleibt zu überprüfen, inwieweit ein solches Modell mit der derzeitigen Rechtslage vereinbar ist.

Bei der DRG-Einführung ist der ordnungspolitische Rahmen entscheidend. Elemente wie Kalkulation der Punktwerte durch die Verbände, Erlösausgleiche und die Tätigkeit Schiedsstellen würden bestehende Mängel konservieren. Bei der Erarbeitung Nachfolgeregelung der Bundespflegesatzverordnung sind noch Handlungsspielräume gegeben.

19 Instrumente zur Sicherstellung der stationären Versorgung nach Einführung von DRGs

Wilhelm F. Schräder und Stefan Dudey

Mit der Einführung eines vollpauschalierten Vergütungssystems stellt sich die Frage, welche Aufgaben der Staat (oder die Länder) in einem stärker wettbewerblich ausgerichteten Gesundheitssystem zur Sicherstellung der Versorgung einnehmen wird und welche Bedeutung die DRGs für die staatliche Krankenhausplanung haben.

Bisher ist die Krankenhausplanung Aufgabe der Länder. Für definierte Träger werden differenziert nach Standorten und medizinischen Gebieten Angebotskapazitäten festgelegt. Die Krankenkassen sind verpflichtet, die in den Plankrankenhäusern erbrachten Leistungen zu vergüten. Die Investitionskosten der Krankenhäuser werden von den Ländern übernommen. Die Entgelte werden zwischen Kliniken und Krankenkassen verhandelt.

Nach dem Systemwandel stehen dem Staat zur Sicherstellung der stationären Versorgung folgende Informationsinstrumente zu Verfügung:

  • die Bereitstellung von Orientierungsdaten zur mittelfristigen Entwicklung der stationären Versorgung in Form eines regelmäßigen Berichts über die Entwicklung der Bevölkerung, Behandlungsanlässe und -methoden, Formen, Kosten und Finanzierung der Versorgung;
  • die kurzfristige Kontrolle und Intervention im Fall nachgewiesener Versorgungsdefizite hinsichtlich Erreichbarkeit des Angebots, Kapazitätsprobleme (Wartelisten), Qualität, medizinisch unbegründeter Leistungen, soziale Ungleichheit.

Durch DRGs verbessern sich die Informationsgrundlagen: Die Leistungen der Krankenhäuser werden durch die Fallgruppen transparenter, die Vergütung orientiert sich ökonomisch sachgerechter am Ressourcenverbrauch, und die Leistungen der Kliniken können untereinander anhand des differenzierteren Casemix besser beschrieben werden. Statt mit Versorgungsstufen wird die Angebotsstruktur nach folgenden Kriterien beurteilt:

  • Leistungen der allgemeinen Versorgung,
  • Leistungen in Versorgungsschwerpunkten für Fallgruppen, die eine spezielle Ausstattung mit Sachwerten oder Personal erfordern
  • Leistungen der extrem spezialisierten Versorgung, die mit extrem hohen Ausstattungskosten verbunden sind oder bei extrem seltenen Fällen, wo höchstspezialisiertes Wissen gefragt. Ist.

Zur Bewertung der Versorgung benötigt das Land einen gesicherten Zugang zu Daten über die von den Krankenhäusern erbrachten und die von den Kassen finanzierten Leistungen.

20 Leistungsvergütung in der integrierten Versorgung als Sonderfall der Grundsatzes "Geld folgt Leistung"

Dominik von Stillfried

Der Gesetzgeber hat im letzten Gesundheitsreformgesetz die Voraussetzungen für integrierte Verbünde von Leistungserbringern geschaffen. Die Reglungen bedürfen noch der konkreten Ausgestaltung durch die Vertragspartner. Der Beitrag analysiert,

  • welche Aspekte der sektorübergreifenden Vergütungsregelungen einen Nachweis verbesserter Effizienz durch sektorübergreifende Versorgung erlauben und
  • welche Aspekte sich als Vorbilder für eine integrationsfördernde Gestaltung der allgemeinen Finanzierungsbedingungen im ambulanten und stationären Sektor eignen.

Der Autor kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:

  • Voraussetzung für sektorübergreifende Vergütung ist eine integrierte, d.h. gemeinsame Vertrags- und Führungsstruktur der Leistungserbringer, wobei das Spektrum ambulanter und stationärer Versorgung für die Regelversorgung größerer Bevölkerungsgruppen ausreichen muss. Vorbild sind Health Maintenance Organizations (HMOs) aus den USA.
  • Die sinnvollste Form der integrierten Pauschalvergütung ist eine morbiditätsgewichtete Versichertenpauschale, weil der Verbund die wirtschaftliche Verantwortung für sämtliche Leistungen nach dem Versorgungsvertrag hat. Zudem verbleiben Vorteile durch effizientes Arbeiten beim Verbund, was als Wirtschaftlichkeitsanreiz wirkt.
  • Die Verteilung der Gelder innerhalb des Verbundes bedarf noch der Ausgestaltung. Bei den HMOs erfolgt die Steuerung das Leistungsgeschehen innerhalb des Verbundes über ein einheitliches ärztliches Vergütungsschema, die Steuerung der Kapazitäten über pauschalierende Einzelfallvergütung oder Volumenverträge.
  • Die Vergütung Krankenhausleistungen über DRGs würde es Verbünden erleichtern, Krankenhausleistungen frei einzukaufen. Möglich ist auch ein "Betten-Leasing".
  • Eine einheitliches Vergütungssystematik bedarf eines bisher kaum verfügbaren Controllingsystems. Die daraus gewonnenen Daten dienen der internen Steuerung, können mittelfristig jedoch auch die Verhandlungsgrundlage der Verbünde gegenüber den Kostenträgern stärken.
  • Die Erfahrungen von HMOs bestätigen: Versorgungsverbünde dürfen nicht nur durch Einsparerfolge von sich reden machen – wichtig ist auch die Versorgungsqualität. Sonst droht die Gefahr, dass die Versicherten andere Anbieter bevorzugen.

21 Fallzahlenentwicklung im stationären Sektor – Determinanten im Spiegel von AOK-Prozessdaten

Enno Swart, Grit Braesecke und Bernt-Peter Robra

Anhaltende Fallzahlsteigerungen im Krankenhaus verlangen nach einer Analyse ihrer Determinanten. Im Auftrag des AOK-Bundesverbandes wurden die Krankenhausfälle aus 1995 bis 1998 von AOK-Patienten aus fünf Ländern – das sind rund 9 Millionen Versicherte – auf folgende Fragen hin analysiert:

  • Inwieweit ist der Fallzahlanstieg durch die demografische Entwicklung erklärbar?
  • Werden die Patienten vermehrt von niedergelassenen Ärzten ins Krankenhaus eingewiesen oder weisen sie sich häufiger selbst ein?
  • Geht die durchschnittliche Verweildauerverkürzung mit verstärktem "Drehtüreffekt" (vermehrte Wiedereinweisungen) einher?
  • Kann ein Teil des Fallzahlanstiegs mit der Einführung neuer Entgeltformen (Fallpauschalen und Sonderentgelte) erklärt werden?
  • Ist es durch die Einführung der Pflegeversicherung zu einem Rückgang von "Fehlbelegungen" im Krankenhaus gekommen?
  • Wir groß ist das Substitutionspotenzial stationärer durch ambulante Versorgung?

Folgende Ergebnisse konnten festgestellt werden:

  • Die Zahl der Krankenhaustage stieg bei Hochbetagten über 80 Jahre und bei unter 15-Jährigen um 2,2 bzw. 3,4 Prozent, bei den übrigen Altersgruppen gab es hier einen Rückgang. Die Verweildauerverkürzung kommt durch eine Abnahme von Langliegern und eine Zunahme der Kurzlieger (bis 3 Tage) zustande. Dies wird als Indiz dafür gewertet, dass immer mehr leichtere Fälle ins Krankenhaus kommen.
  • Die Einweisungen durch Vertragsärzte sind leicht rückläufig, die durch Krankenhausärzte stabil. Verlegungen aus anderen Krankenhäusern sind dagegen um 21 Prozent und die Notfallaufnahmen sogar um fast 60 Prozent gestiegen. Bei den Wiedereinweisungen gab es keine auffälligen Steigerungen.
  • Der Fallzahlanstieg ist mit rund 10 Prozent bei Fallpauschalen und 20 Prozent bei Sonderentgelten sehr viel stärker ausgeprägt als insgesamt.
  • Die Pflegeversicherung hat nicht zu der erhofften Reduzierung der Krankenhausaufenthalte geführt.
  • Rund 20 Prozent der Krankenhaus-Berechnungstage wurden als medizinisch nicht indiziert geschätzt. Allerdings bedeuten Einsparungspotenziale bei den Krankenhaustagen nicht entsprechende Einsparungen bei den Gesundheitskosten insgesamt.

22 Die Qualität der Krankenhausversorgung – eine messbare Größe? Eine Übersicht über Hospital Performance Measurement in den USA

Nikolas Matthes und Axel Wiest

Während in den USA der externe Leistungsvergleich von Krankenhäusern ab 2002 möglich sein wird, steht in Deutschland die Entwicklung von Messmethoden für den Krankenhausvergleich noch am Anfang. Die Vielzahl von Initiativen und Qualitätssicherungsgremien auf Bundes- und Länderebene mit unterschiedlichen Schwerpunkten trägt zur Verunsicherung der Krankenhäuser bei. Welche Erfahrungen und Erkenntnisse aus den USA sind für Deutschland relevant?

  • Eine ausgewogene Kombination aus Prozess- und Ergebnis-, sowie unspezifischen und spezifischen Indikatoren kann die Versorgungsleistung am besten erfassen.

Die einseitige Betonung von Prozessindikatoren lässt die Frage offen, ob die Versorgungsprozesse tatsächlich die klinischen Ergebnisse beeinflussen. Andererseits sind Ergebnisindikatoren häufig so weit von den konkreten Versorgungsprozessen entfernt und von externen Einflüssen beeinflusst, dass Rückschlüsse auf die Prozesse problematisch sind. Die Kombination von Prozess- und Ergebnisindikatoren ermöglicht zumindest eine begrenzte Korrelation von beiden, die zusätzliche Aufschlüsse zur Beziehung von Prozesscharakteristika und Ergebnissen eröffnen.

  • Von der internen Leistungsmessung und Qualitätsverbesserung zum externen Qualitätsvergleich.

Die aktuelle Entwicklung in den USA hin zum externen Leistungsvergleich wäre ohne die vorherige Erfahrung mit ORYX-Indikatoren und interner Leistungsmessung nicht vorstellbar. Auch für Deutschland gelten die schrittweise Bildung von Akzeptanz unter Leistungserbringern, Kostenträgern und Patienten sowie die Entwicklung von Messmethoden, patientenbezogenen Risiko-Adjustierungsverfahren, wie auch Methoden zur Datenerhebung als Voraussetzungen für den angestrebten externen Qualitätsvergleich.

  • Die Standardisierung der Methoden und die adequate Risiko-Adjustierung der Daten sind unabdingbare Voraussetzungen für die externe Vergleichbarkeit der Messergebnisse.

Nur durch die Vereinheitlichung der Indikatoren konnte die Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations Leistungsmessung in ihr Akkreditierungsverfahren integrieren. Der externe Qualitätsvergleich wird methodisch erst möglich, wenn die Zusammensetzung des Patientenguts eines Krankenhauses bezüglich der unterschiedlichen Risikoprofile berücksichtigt wird. In Deutschland stehen die Standardisierung der Methoden und die flächendeckende patientenbezogene Risiko-Adjustierung der Daten noch aus.

  • Die breite Einführung von Leistungsmessung und Qualitätsverbesserung erfordert die Institutionalisierung eines Akkreditierungsverfahrens und eine de jure - oder besser de facto - Verpflichtung.

In den USA hat sich die nicht-staatliche Joint Commission zu einer übergeordneten Akkreditierungsinstanz entwickelt. In Deutschland fehlt eine vergleichbare neutrale Einrichtung (noch). Es bleibt ab zu warten, in wie weit die Zentralisierung nach dem neuen § 137 des SGB V zu einer ähnlichen übergeordneten Institution führt oder ob Initiativen, die sich heute noch im Pilotstadium befinden (z.B. Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus; KTQ, 2000), sich zu ernst zu nehmenden Alternativen entwickeln.

23 Ambulante Fallpauschalen: Ergebnisse eines Modellversuchs in Schleswig-Holstein

Ines Gerber und Christian Rotering

Nach einer Studie des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen hätte jeder 10. Patient in Schleswig-Holstein kein Krankenhausbett in Anspruch nehmen müssen. Um das "Substitutionspotenzial" von stationären Krankenhausbehandlungen zu erschließen, schloss die AOK mit der KV Schleswig-Holstein einen Modellvertrag zur Förderung des ambulanten Operierens durch Vertragsärzte ab. Hierbei wurden Fallpauschalen vereinbart. Der Modellversuch lief von Mitte 1998 bis Mitte 1999. Die Begleitforschung durch die Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG) kam zu folgenden Ergebnissen:

Finanzielle Anreize über Komplexpauschalen führten zu einer Erhöhung der vertragsärztlichen Leistungen um 13,5 Prozent.

Die Zahl der Krankenhausfälle aller geförderten Leistungen insgesamt nahm um nur 2,6 Prozent ab.

Nur bei drei von insgesamt 20 geförderten Leistungen wurde ein Substitutionseffekt festgestellt: Abrasio der Gebärmutter, Katarakt-OP und Entfernung von Schrauben.

Die Gesamtkosten konnten nicht vermindert werden. Vielmehr stiegen die Kosten im vertragsärztlichen Bereich bei den geförderten Leistungen um 57 Prozent, während die Krankenhauskosten nur um 2 Prozent abnahmen.

Immerhin konnte festgestellt werden, dass lediglich 15 Patienten nach einer ambulanten Operation innerhalb eines halben Jahres wegen derselben Diagnose im Krankenhaus behandelt werden mussten.

Schlussfolgerung ist, dass die Trennung zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor sich dahingehend ausgewirkt hat, als die Krankenhäuser Gegenstrategien entwickelten, um ihre Patienten nicht zu verlieren. Bei weiteren Vereinbarungen muss deshalb der Krankenhaussektor in den Modellversuch einbezogen werden. Zudem müssen integrierte Versorgungskonzepte entwickelt werden. Nicht zu vergessen ist außerdem, dass nicht die Diagnose, sondern das familiäre und soziale Umfeld der Patienten das entscheidende Kriterium dafür ist, ob eine Operation ambulant oder stationär erbracht wird. Deshalb sollten mit den integrierten Leistungserbringern sowohl ambulante als auch stationäre Versorgungsanteile vereinbart werden können. Schließlich sollte die Qualität der ambulanten Operationen durch ein Qualitätsmanagement gesichert werden, was gleichzeitig als Wettbewerbsanreiz dienen kann.

24 Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser

Rita Berning und Christiane Rosenow

Das Statistische Bundesamt berichtet jährlich über die Struktur- und Kostendaten der Krankenhäuser und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Grundlage hierfür ist eine Totalerhebung, die nach der Krankenhaus-Statistikverordnung jährlich durchgeführt wird. Die Daten bilden die Grundlage für viele gesundheitspolitische Entscheidungen des Bundes und der Länder.

1998 gab es in Deutschland 2263 Krankenhäuser mit 571629 Betten. Dies waren fünf Krankenhäuser mehr als 1997, aber sechs weniger als 1996. Die Zahl der vollstationär behandelten Patienten nahm gegenüber 1997 um 2,8 Prozent auf 15,95 Millionen zu. Die durchschnittliche Verweildauer hat sich gleichzeitig auf 10,7 Tage verkürzt (1996 betrug sie 11,4 Tage, 1997 11,1 Tage).

Der Kapazitätsabbau der Krankenhäuser hatte deutliche Auswirkungen auf die Zahl der Beschäftigten: 1998 waren im Jahresdurchschnitt 850.000 Vollkräfte beschäftigt, 30.000 weniger als 1997.

Die bereinigten Kosten der Krankenhäuser sind von 1997 auf 1998 um 1,9 Prozent gestiegen. Sie lagen 1998 bei 97,1 Mrd. DM. Dabei sind die bereinigten Kosten je vollstationären Fall von 6139 DM auf 6087 DM um 0,9 Prozent gesunken, die Kosten je vollstationären Pflegetag aber um 2,0 Prozent auf 568 DM gestiegen. Dies liegt an der seit Anfang der 90er Jahre zu beobachtenden Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer und dem damit verbundenen Rückgang der Zahl der Pflegetage.

Die niedrigsten Kosten entstanden mit 5330 DM je vollstationären Fall in Mecklenburg-Vorpommern, die höchsten Kosten verursachte ein Krankenhausaufenthalt in den Stadtstaaten Berlin (8938 DM), Hamburg (8056 DM) und Bremen (6971 DM).

Die Zahl der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nahm 1998 um 0,6 Prozent auf 1395 zu, 1,75 Millionen Patienten wurden hier behandelt. Die Verweildauer betrug im Durchschnitt 26,4 Tage. Mit 91.588 Personen waren 0,6 Prozent weniger als im Jahr 1997 beschäftigt.

25 Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1998

Rita Berning und Christiane Rosenow

In diesem Beitrag werden die Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik für das Berichtsjahr 1998 dargestellt. Darüber hinaus wird in Teilbereichen die Entwicklung zwischen 1993 und 1998 betrachtet. Erhoben werden folgende Merkmale: Geschlecht, Geburtsmonat und -jahr, Zugangs- und Abgangsdatum, Sterbefall ja/nein, Hauptdiagnose nach IVD-9-Schlüssel, Operationen im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, Fachabteilung mit längster Verweildauer, Wohnort.

Insgesamt wurden über 15,9 Millionen vollstationäre Krankenhausfälle erfasst, davon 7,1 Millionen Männer und 8,8 Millionen Frauen. Der Vorsprung der Frauen hängt mit den 1,1 Millionen schwangerschaftsbedingten Krankenhausaufenthalten sowie mit dem höheren Frauenanteil bei den Hochbetagten zusammen. Der Anteil der über 65-jährigen Patienten stieg weiter: Er betrug 34,2 Prozent (1993: 29,8), der Anteil der unter 15-Jährigen sank dagegen auf 9 Prozent (1993: 10,7).

Am häufigsten waren Krankenhausaufenthalte wegen Krankheiten des Kreislaufsystems: 2,7 Millionen Patienten wurden deswegen behandelt, gefolgt von Neubildungen mit 1,85 Millionen und Verletzungen/Vergiftungen mit 1,6 Millionen Patienten.

Die häufigste Einzeldiagnose war 1998 bei den Frauen die Normale Entbindung (510.011 Fälle), die zweithäufigste war die Bösartige Neubildung der Brustdrüse (195.392 Fälle), die dritthäufigsten der Katarakt (185.281). Die beiden letzteren Diagnosen haben damit die Plätze getauscht. Bei den Männern waren die Sonstigen Formen der chronischen ischämischen Herzkrankheit mit 395.961 Fälle am häufigsten, gefolgt vom Leistenbruch (163.390) und der Alkoholanhängigkeit (133.870).

26 Operationshäufigkeit in Krankenhäusern 1996 bis 1999

Bettina Gerste

Es werden Operationsdaten aus dem Jahr 1998 ausgewertet. Insgesamt sind mit 1.053 Krankenhäusern 47% aller Kliniken in die Auswertung eingegangen, in diesen befinden sich 59% aller Betten.

Dort werden 1998 4,76 Mio. Operationen (als leitender Eingriff) erbracht. Am häufigsten sind Kataraktoperationen (4,0% aller Operationen), Leistenbruchoperationen (2,8%) und Gallenblasenentfernungen (2,7%). Die Entfernung von Osteosynthesematerial – dies sind Platten und Schrauben, die nach der Heilung von Knochenbrüchen operativ wieder entfernt werden – folgt mit 2,6%, Arthroskopische Operationen an Gelenkknorpel und Menisken machen 2,4% aller Operationen aus.

In einer Zeitreihe (1997 bis 1999), in der 258 Kliniken ausgewertet werden konnten, ergeben sich starke Abnahmen bei den Kataraktoperationen (-8,8%), starke Zunahmen z.B. bei den Arthroskopischen Operationen (+15,8%). Ein Vergleich mit den Veränderungsraten bei ambulanten Operationen durch Ärzte in freier Praxis zeigt, dass eine Substitution stationärer durch ambulante Operationen eher selten geschieht.

Quelle: WIdO Wissentschaftliches Institut der AOK

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