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OP – Fachweiterbildung Klinikum Lippe Detmold

Praxisbericht Nephrektomie

Autor:
Karsten Agel

Gliederung

1. Vorstellung des Arbeitsplatzes   
2. Urologische Abteilung    
   2.1. Behandlungsspektrum   
3. Geschichte der Urologie    
4. Anatomie         
5. Nephrektomie       
   5.1. Indikationen    
   5.2. Vorbereitung      
     5.2.1. Instrumente    
     5.2.2. Verbrauchsmaterialien  
     5.2.3. Nahtmaterial     
     5.2.4. Lagerungshilfen    
   5.3. Die Operation     
     5.3.1. Operationsvorbereitung 
     5.3.2. Operationsdurchführung 
6. Zum Nachdenken     
7. Literaturverzeichnis   


1 Mein Arbeitsplatz

Ein Krankenhaus

im Wandel

der Zeit

 


Krankenhäuser sind Einrichtungen, in denen der medizinische und technologische Fortschritt unmittelbar zuerst an den Patienten weitergegeben werden. Somit ist die Geschichte des Krankenhauses immer auch ein Spiegel der medizinischen und gesellschaftlichen Entwicklung.
Die Geschichte des Brüderkrankenhauses St. Josef in Paderborn begann bereits im Jahre 1902 mit dem Bau eines Krankenhauses, zunächst nur für männliche Patienten. Im Verlauf der Geschichte gab es für das Haus viele Höhen und Tiefen, so brannte es 1945 bei dem großen Bombenangriff auf Paderborn bis zum 1. Stock nieder. Der Aus - und Wiederaufbau endete 1957 mit der vollen Inbetriebnahme. 1966 wechselte die Trägerschaft zu den Missionschwestern vom Kostbaren Blut, die die weitere Entwicklung durch Um - Neubauten ( Krankenpflegeschule Schülerwohnheim, etc.) vorantrieben. 1983 wurde die urologische Abteilung umstrukturiert und zu einer Hauptabteilung für Urologie und Kinderurologie ausgebaut. 1996 kam es zu einem erneuten Trägerwechsel und die Barmherzigen Brüder übernahmen das Haus wieder.

2 Urologische Abteilung:

Chefarzt:       
 
Dr. H. Hoffmann 

 

 

 

Oberärzte:     Dr. M. Kaiser
                     Hr. P. Linden

4 Assistenzärzte   in der fachärztlichen Fortbildung

OP – Säle  an 4 Tagen in der Woche je 1 OP - Saal,
               an 1 Tag in der Woche 2 OP - Säle

Betten     50, verteilt auf 3 Stationen

Schwestern/Pfleger 2,5 Planstellen pro Saal

Urologische Ambulanz 4 Behandlungsräume, besetzt mit 4 Pflegekräften

 

Im Zentral OP arbeiten 22 Mitarbeiter, von denen bereits 12 Mitarbeiter die Fachausbildung zur Operationsschwester/pfleger erfolgreich abgeschlossen haben. Während der gesamten Dauer der OP Fachweiterbildung ist Katharina Luis die Praxisanleiterin für die Fortbildungsteilnehmer. Als OP Leitung ist sie für die Einteilung in die verschiedenen Fachbereiche verantwortlich. Aufgrund der großen OP – Kapazitäten der urologischen Abteilung trägt sie dafür Sorge, dass alle Mitarbeiter/innen auch in diesem Fachgebiet umfassend eingearbeitet werden.

2.1 Behandlungsspektrum

Das Spektrum der ambulanten Maßnahmen erstreckt sich von transurethralen Ein-griffen, extrakorporaler Stoßwellen Therapie, radiologischen Unter-suchungen, Unter-suchungen zur Krebsfrüherkennung, Lasertherapien bis hin zu kleineren Schnittoperationen (z.B. Circumcisionen).
Zu der Vielfalt der im OP durchgeführten Eingriffe zählen neben der gesamten Tumorchirurgie des Urogenitaltraktes (inclusive radikalen Prostatektomien, orthotropem Blasenersatz, etc.) auch die Operationen der Harnröhre.
Die Gesamtzahl der operativen Eingriffe ist aufgrund EDV technischer Schwierigkeiten zum heutigen Zeitpunkt nicht genau zu ermitteln.
Benchmarks der Jahre 1998/1999 zeigen jedoch, dass in der urologischen Abteilung unseres Krankenhauses, weitaus mehr Neprektomien durchgeführt wurden als in einem vergleichbaren Referenzkrankenhaus.

3 Geschichte der Urologie

Der Aufschwung der Nierenchirurgie

Schon früh entdeckt man die verschiedenen angeborenen Mißbildungen der Nieren. So wird bereits 1827 die Ektopie (Verlagerung an atypische Stelle) der Niere beschrieben. Bereits 1552 wird die Hufeisenniere zum erstenmal erwähnt und es wird wiederholt versucht, sie chirurgisch zu behandeln.

In Heidelberg wird die erste Heminephrektomie durchgeführt, aber
die Patientin stirbt an einer Blutung aus der Hohlvene. Socin gelingt
in Basel 1888 eine erfolgreiche Heminephrektomie, bei der er
die Parenchymbrücke mit dem Thermokauter durchtrennt.

Rayer schildert 1839 die Nierentuberkulose. Robert Koch isoliert 1882
das Tuberkelbakterium, und man lernt es im Urin aufzusuchen und
zu erkennen.

1890 operiert Henry Morris (1844-1926) in Kanada eine tuberkulöse
Niere; in Deutschland folgt ihm Israel.

Auch die Nephrolithiasis (Steinbildung in der Niere) versucht man vielfach
operativ zu heilen. 1871 führt der Heidelberger Gustav Simon, der größte
Chirurg seiner Epoche, eine Nephrektomie an einer vereiterten und
versteinerten Niere durch; der Operierte stirbt an Blutvergiftung. Czerny
gelingt es 1880 als erstem, eine Nephrolithiasis operativ zu heilen.

Die erste Nephrolithotomie im eigentlichen Sinne wird 1880 in
Paris durchgeführt.

1861 versucht Wolcott zum erstenmal einen Nierentumor operativ
zu entfernen; der Patient stirbt am fünfzehnten postoperativen Tag
an einer Allgemeininfektion. In seiner Studie aus dem Jahre
1882 veröffentlicht Dickinson eine Statistik, aus der hervorgeht, dass
nach den elf erfolgten Nierentumoroperationen sechs Patienten
sofort gestorben sind und nur zwei die folgenden zwei Jahre überlebt
haben.

Die Pioniere der Urologie haben es in der Chirurgie schon früh zu wahrer Virtuosität gebracht und verstehen es die Instrumente meisterlich zu führen. Die Vollnarkose wirkt toxisch – besonders mit Chloroform – und kann deshalb nicht länger als etwa eine Stunde aufrechterhalten werden. Der Operateur muß also mit großer Geschwindigkeit arbeiten. So erfolgt der Eingriff brutal, ohne Rücksicht auf die physiologischen Reaktionen des überforderten Körpers. Unvorhergesehene Vorfälle stellen manches Mal den Erfolg einer scheinbar problemlosen Operation in Frage.

Erst im 20. Jahrhundert versteht man die Vorgänge im Organismus und kann sich den Operationserfolg durch schonendere Techniken und eine bessere Vorbereitung des Patienten sichern.

4  Anatomie

Die Nieren

Die Nieren sind paarig angelegte Organe ‚ die im Retroperitonealraum zu beiden Seiten der Wirbelsäule liegen. Sie befinden sich jeweils in einer Fettkapsel und werden durch die Wirbelsäule und die Rippen geschützt.
Die Lage ist etwa auf Höhe der elften Rippe ‚ wobei die rechte Niere gewöhnlich etwas tiefer, ca.2,5 cm, steht . Die Nieren haben die Form von Bohnen, wobei die Wölbung nach medial zeigt.

Die Nierenoberfläche ist normal glatt und besteht aus einer
derben Kollagenfaserkapsel welche von einer Fettkapsel überzogen wird.

Das Nierengewebe (Parenchym) läßt sich in Nierenrinde (Urinfiltration) und Nierenmark (Urinkonzentration) unterteilen.

Die Hauptaufgabe der Nieren ist das Ausfiltern schädlicher Substanzen
aus dem Blut und deren Ausscheidung mit Wasser, dadurch wird das innere
Milieu des Gewebes reguliert und der Wasser- und Mineralhaushalt
reguliert.

Die ableitenden Harnwege sammeln den aus den Nieren austretenden Harn
und leiten ihn über Harnleiter (Ureter) ‚ Harnblase (Vesica urinaria) und
Harnröhre (Urethra) nach aussen ab.

In der Nierenrinde sind die Glomeroli genannten Nierenkörperchen die zur
Bildung des Vor-harns dienen. Im Nierenmark sind die Markpyramiden ‚ die
zum Nierenbecken zeigen, sie enthalten gestreckte Gefäße(Tubulussystem)‚

Die kleinste Arbeitseinheit der Niere ist ein Nephrom ‚ bestehend aus
Nierenkörperchen (Glomerulum) und dem zugehörigen Nierenkanälchen
(Tubulus). Mehrere Tubuli münden in ein Sammelrohr, mehrere Sammelrohre
in eine Papille ‚ durch die der Endharn in einen Nierenkelch (einer ”Bucht”
im Nierenbecken) fließt‚ von dort in den Harnleiter.

Die Niere eines erwachsenen Menschen enthält ca.2 Millionen Nephrome
und jedes Nephrom eine zuführende Arterie und ableitende Vene.

Eine gesunde Niere wiegt ca. 150 Gramm und ist ca. 12 cm lang, 5 cm breit
und 5 cm tief.

5 Nephrektomie

5.1 Indikation

Die einfache Nephrektomie ist indiziert bei Funktionsausfall einer Niere ‚ einer irreparablen Nierenruptur, einem benignem Nierentumor (im Gegensatz zum malignen Tumor werden Fettkapsel ‚ Nebennieren und Lymphknoten belassen, sowie Harnleiter und Gefäße nicht so weit verfolgt und entfernt), Hydronephrosen (Rückstau des abzuleitenden Harns in das Nierenbecken und Kelchsystem)‚ Pyonephrosen (bakterielle Entzündung)‚ sowie Fehlbildungen mit Funktionsausfall (Schrumpfniere‚ Zystenniere‚ Hufeisenniere).

5.2 Vorbereitung:

Richten der Instrumenten - Container und des Verbrauchmaterials durch das OP - Personal, ebenso bereitlegen der benötigten Lagerungshilfsmittel.

Der in unserem Haus übliche Standard ist:

5.2.1 Instrumente

  • Laparotomie-Sieb
  • Nieren-Sieb
  • sterile Schale (für das Warmhaltegerät)

5.2.2 Verbrauchsmaterialien

  • Universal Set (incl. Kittel, große und kleine Bauchtücher, Streifen, Tupfer)
  • Skalpell-Klingen für Feather-Griff ‚ Form ”23”
  • geschlossene Wunddrainage Charrier 20
  • Einmalsauger
  • sterile physiologische Kochsalzlösung 0,9 % zum Spülen und Befeuchten

5.2.3 Nahtmaterial

  • Vicryl USP 1 70 cm atraumatisch mit CT-1 Rundkörpernadel ‚ zur Umstechung am Nierenhilus
  • Vicryl USP 1 5 x 70 cm ‚ zur Unterbindung am Nierenhilus und am Harnleiter
  • Vicryl USP 0 5 x 70 cm ‚ zur Unterbindung bei der Präparation
  • Vicryl USP 112 x 45 cm ‚ zur Muskel- und Fasciennaht beim Wundverschluß
  • Vicryl USP 3-0 6 x 45 cm ‚ zur Subcutannaht beim Wundverschluß
  • Ethilon USP 2-0 45 cm atraumatisch mit FS-2 schneidender Nadel ‚ zur Drainagenannaht
  • Hauttacker

5.2.4 Lagerungshilfen

  • 2 Schaumstoff - Keilkissen zur Unterpolsterung der Beine
  • 1 ”Armhalter” zum hohen Auslagern des Armes auf der zu operierenden Seite
  • 2 Seitenstützen zum Abstützen des Patienten im Rücken
  • 1 Beingurt zum Fixieren des Patienten am Becken


5.3 Die Operation:

5.3.1 Operationsvorbereitung

Für die Operation wird der Patient, nach den Kriterien unseres Standards, in Seitenlagerung, gebracht.

Nach erfolgter Hautdesinfektion werden die Operateure steril angekleidet
und die Abdeckung des Patienten erfolgt.

Der Operateur stellt sich zum Rücken des Patienten, der zweite Assistent
steht neben ihm. Der erste Assistent und der Instrumentierende stehen dem
Operateur gegenüber.

Die Anschlüsse des Saugers und des Elektrokauters werden ordnungsgemäß
dem Springer angereicht.

Die entnommenen Bauchtücher werden vor der Operation gezählt und vom
Springer dokumentiert.

5.3.2 Operationsdurchführung

Intercostalschnitt zwischen der 11. und 12.Rippe. Dieser Zugang ist in unserer urologischen Abteilung Standard bei Operationen an der Niere ‚ da
man sofort im Bereich des Erfolgsorgans ist. Durchtrennen des subcutanen
Fettgewebes und sorgfältige Blutstillung. Durchtrennen der Muskeln mit dem Elektrokauter bis zur sogenannten .Rectusscheide. Die Zwischenrippenmuskeln werden ebenfalls mit dem Elektrokauter durchtrennt, dabei orientiert sich der Operateur streng an der Oberseite der Rippen, weil sich darunter die Gefäß- und Nervenstänge befinden. Nun
stumpfes Abschieben des Retroperitonaeums mit angefeuchteten Stieltupfern. Einsetzen des Finochietti-Thoraxsperrers ‚ wobei die Branchen mit angefeuchteten kleinen Bauchtüchern unterlegt werden.

Dann folgt die teils stumpfe ‚ teils scharfe Präparation der Niere . Dazu werden große Langenbeckhaken angereicht‚ mit denen der zweite Assistent das OP - Gebiet darstellt. Die Präparation der Niere aus der Fettkapsel erfolgt erst nach kaudalwärts, damit der Harnleiter dargestellt werden kann, dann cranial-, dorsal- und ventralwärts . Darstellen der Nierenpole und Unterbinden möglicher Polgefäße. Jetzt wird der Harnleiter mit zwei Overholtklemmen angeklemmt, durchtrennt und unterbunden. Die Nierenarterie wird mit zwei Nierenstielklemmen komprimiert und durchtrennt. Der Nierenarterienstumpf wird mit einer Durchstichligatur Vicryl 1 CT verschlossen, an dem Gefäßstumpf zur Niere verbleibt die Klemme. Im Anschluß wird die Nierenvene in gleicherweise versorgt. Die Niere wird entnommen und dem Springer zur Weiterleitung in die Pathologie übergeben.

Vor dem Wundverschluß wird das Nierenbett auf Bluttrockenheit kontrolliert, eine geschlossene Silikon-wunddrainage eingelegt und mit einem
monofilen Faden an der Haut fixiert. Der Springer kontrolliert jetzt die Bauchtücher auf Vollzähligkeit, der Jnstrumentierende seine Instrumente. Der schichtweise Wundverschluß wird mit Vicryl USP 1 durchgeführt. Das subcutane Fettgewebe wird mit Vicryl 3-0 adaptiert und die Hautränder mit dem Hautklammergerät verschlossen. Während des gesamten Wundverschlusses kontrolliert der Operateur das Operationsgebiet auf Blutungen. Nach dem sterilen Wundverband wird der Patient wieder in die Rückenlage gebracht, extubiert und zur weiteren Überwachung in den Aufwachraum gefahren.

Nach der Operation erfolgt die Aufbereitung des Saales durch das Pflegepersonal der Operationsabteilung.

6 Zum Nachdenken:

Schon früh in der Geschichte der Urologie werden Nierenleiden beschrieben und auch behandelt. All die Schwierigkeiten, mit denen die Urologen der damaligen Zeit zu kämpfen hatten, sind heute keine wirklichen
Probleme mehr. Trotz der rasanten Entwicklung in der Medizin und einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der Behandlungsmethoden, steigt jährlich die Zahl der Patienten, die mit einem Nierenersatzverfahren zu behandeln sind. Allein 1999 wurden in Deutschland 54.000 Patienten durch eine Dialysebehandlung versorgt und jährlich kommen mindestens 2500 hinzu.

Eine Alternative zur Dialyse stellt die Transplantation, die aber leider
in Deutschland viel zuwenig wahrgenommen wird, dar. Während in Spanien
oder Norwegen die Transplantationquote bei fast 86 % liegt, so liegt
sie bei uns mit nur knapp 49 % deutlich darunter.

Woran liegt das ?

Die Sensationsmedien sind sicher nicht förderlich zur Steigerung dieser
Quote. Bei mancher, unsachlicher Berichterstattung erfährt der
Laie beispielsweise: " Patient aus dem Koma erwacht - Niere entfernt!"

Die Verunsicherung in der Bevölkerung steigt natürlich auch, wenn von
gekauften Lebendspenden berichtet wird.

Erst wenn ein tragisches Ereignis den eigenen Lebensweg kreuzt und man
selber in einer Situation ist, in der man auf eine Organspende angewiesen
ist, fängt man an nachzudenken. Dann kann es allerdings schon zu spät sein!!!

7 Literaturverzeichnis:

    Ø “Biologie, Anatomie, Physiologie” Martin Trebsdorf Lau Verlag
           (CD)

    Ø Clini Com Krankenhausmagazin Brüderkrankenhaus St. Josef
         Paderborn

    Ø Duden: Fremdwörterbuch, Dudenverlag

    Ø Internetpublikationen:

         "Anatomie Atlas das Forum für Medizin"

               http://www,trautline. de
Autor:
Karsten Agel
Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn
E-Mail:
kaagel@gmx.de

 

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