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Management im Zentral-OP oder:
Technische Rationalisierung vs. Kommunikative Rationalisierung

“Jede Anstalt ist ein Organismus. Hat ihren Kreislauf, atmet, nimmt auf, scheidet aus, hat Infekte und Infarkte, entwickelt Abwehr- und Heilungskräfte.”

In der einschlägigen Fachliteratur, die hauptsächlich aus Artikeln in Fachzeitschriften besteht, werden verschiedene Modelle vorgestellt, wie ein Zentral-OP geeigneterweise zu organisieren ist. Unter Kostengesichtspunkten werden verbesserte Aufbau- und Ablauforganisationsmodelle vorgestellt. Alle Modellvorstellungen haben einen Haken: sie beachten neben der technischen Rationalität nicht die kommunikative Rationalität.

Im Rahmen des warmen Regen der Dualen Finanzierung wurde so mancher Zentral- OP in deutschen Krankenhäusern errichtet. Die Wunschlisten der perfekten technischen Ausstattung waren nahezu unendlich, Folgekosten wie Instandhaltungskosten, Wartungskosten, sicherheitstechnische Kontrollen wurden kaum berücksichtigt. Unter dem heutigen Liquiditätsdruck interessieren sich die Verwaltungsleiter, Krankenhausmanager, Anstaltsdirektoren immer noch nicht für die Kosten der technischen OP-Minute. Was sollte sie Ihnen auch sagen, da Sie ja viel eher Kosteneinsparungen durch Personalabbau oder -fluktuation erreichen können. Das Denken in betriebswirtschaftlichen Kennziffern ist aufgrund ihrer mangelnden Kenntnis und deren Bedeutung bei vielen Krankenhausverwaltungen noch weitgehend unbekannt.

“Komme ich mit meinem Budget aus und halten die Ärzte auch die mir von den Kostenträgern zugestandenen Mengen an medizinischen Leistungen ein?”.

Der Deckungsbeitrag pro Eingriff, beispielsweise einer 17.01 (TEP), ist weitgehend unbekannt. Dies würde allerdings ermöglichen, daß das betreffende Krankenhaus bei Kenntnis des Deckungsbeitrags eine klare betriebswirtschaftliche Entscheidung bezüglich der Möglichkeit einer Mengenüberschreitung bei einer bestimmten Eingriffsart treffen könnte. Das Krankenhaus könnte sogar u.U. mehr operieren lassen, als ihm von den Kostenträgern zugestanden wurde, weil die Eingriffe nach der internen Kostenrechnung preiswerter waren, als die Fallpauschale sie vergütet.

Die zentralen OP´s wurden nicht nur komfortabel auf die einzelnen Kliniken hin ausgerichtet, sondern der Gedanke des zentralen OP unterlag ein noch viel weitreichender Gedanke: die Vorstellung, daß, je größer und zentraler eine Organisationseinheit ist, desto effizienter sie arbeiten würden. Analog zum obigen Zitat müßten dann auch die Infekte und Ausscheidungen dementsprechend größer sein.... Die Unterstellung ist in einem alten ökonomischen Gesetz hinterlegt: dem Gesetz der steigenden Skalenerträge (“economies of scales”). Es bedeutet nicht anderes, als daß zunächst eine Serienproduktion unterstellt wird. Es verlassen also lauter homogene Produkte in einer Serienfertigung die Fabrik oder z.B. lauter Hüftendoprothesen eine private orthopädische Klinik. Wenn bei einer Serienfertigung, eine Form der industriellen Fertigung, ein Faktor auf der Inputseite erhöht wird, so das ökonomische Gesetz, dann wird der Output um ein Vielfaches erhöht (“steigende Skalenerträge”). Je größer dann eine Organisation einer Fabrik ist, um so höher ist dann auch der Output dieser Produktion. Aus diesem Grund wurden zentrale OP´s in Deutschland gebaut, ohne darauf zu achten, daß das Krankenhaus keine industrielle Serienfertigung darstellt (außer vielleicht bei der Varizen- oder Prothesenklinik) und die baulichen Voraussetzungen nicht gerade die kürzesten Wege zum OP und vom OP fort zur Verfügung stellten. Viele Krankenhäuser sind eher Beispiele der Architekturgeschichte als wohldurchdachte Dienstleistungsbetriebe mit definierten Abläufen. Aus demselben Grund wurden in den Landeskrankenhausgesetzen die Kliniken mit einer insgesamt größeren Bettenzahl auch mit einem höheren Punktwert pro Bett bei der Vergabe der Pauschalfördermittel der Länder versehen.

Jetzt müssen wir aber mit den vielen zentralen OP´s in verbauten deutschen Kliniken leben und haben die Organisationskonzepte dieser Situation bei weitem nicht angepaßt. Die zentralen OP´s scheinen eher eine Aneinanderreihung einzelner Klinikaußenstellen der operativen Fächer zu sein, als ein zentraler Bereich mit der Bereitstellung zentraler Ressourcen (Medizintechnik, Verbrauchsmaterial, Personal bei Anästhesie, OP-Pflege und hauswirtschaftlichem Dienst). Der Zentral-OP verdient also gar nicht seine Bezeichnung als zentraler OP. Er liegt vielleicht sogar überhaupt nicht zentral. Es treffen also zwei Rationalitäten aufeinander: die technische Rationalität und die kommunikative Rationalität. Die technische Rationalität unterstellte ein Industriemodell mit Produktion und Herrschaft über die Produktion und errichtete zentrale bauliche Bereiche wie z.B. den OP. Die kommunikative Rationalität stellt eine kommunikative und eine moralische Kompetenz dar: es ist der Dialog und das Gewissen.

Was hat also Dialog und Gewissen mit dem Management im OP zu tun? Zunächst denken dabei viele OP Mitarbeiter an die vielen verzweifelten Mitarbeiter im OP, die immer wieder versuchen, die verschiedensten Interessen der einzelnen operativen Fächer im Sinne der Gesamtorganisation zu vermitteln und ggfs. schlichtend einzugreifen. In der Regel werden solche Mitarbeiter OP Koordinatoren genannt. Es erinnert an die internationalen Vermittler im ehemaligen Jugoslawien, die nur kraftlos um die Einstellung der Kämpfe bitten konnten und nie ernst genommen wurden. Das schlechte Gewissen kam erst gar nicht auf.

Während bei der kommunikativen Rationalität die Gemeinschaft, das Gesamtziel und eine möglichst gerechte Verteilung der Ressourcen im Vordergrund steht, verteilt die technische Rationalität die Ressourcen nach Macht der einzelnen Kliniken.

Wie kann man dem Dilemma zu entgehen?

Der Fisch stinkt vom Kopf. Das Problem ist eine Frage der Führung des Krankenhauses. Bei einzelner Betrachtung des OP mag die Krankenhausleitung zum Schluß kommen, daß dieser singuläre Bereich besser organisiert werden könnte. Wird dieser Bereich besser durchorganisiert, erleben wir das systematische Organisationsdilemma vieler Krankenhäuser: Die einzelnen Abteilungen, ob zentral oder dezentral, optimieren sich auf Kosten der Gesamtorganisation. Das Fazit lautet, daß der zentrale OP vielleicht optimal organisiert ist (kurze Zeiten, hinreichendes Personal), aber die Prozeßkette, sprich die Patientenkarriere, sich aber verlängert. Mintzberg hat ein solches Verhalten einmal als Profikratie bezeichnet. Viele Abteilungen bauen unabhängig auch aufgrund ihres hohen Fachwissens von der Gesamtleitung unabhängige Hierarchien auf. Es gilt aber, alle Prozeßschritte zu betrachten und nicht nur einen Abschnitt der “Produktion”. Bislang ist aber die Liquiditätskrise in deutschen Krankenhäusern noch nicht groß genug, um einschneidende organisatorische Maßnahmen vorzunehmen. Aus diesem Grund geht das Krankenhausmanagement auch nur punktuell vor. Kommunikative Rationalität hieße an dieser Stelle die Übernahme der Führung der medizinischen Kliniken durch Absprache der Ziele und Möglichkeiten mit den Klinikleitern für einen bestimmten Zeitraum. Das würde die Integration der Klinikleiter in die Gesamtführung des Krankenhauses bedeuten und ihre Verantwortlichkeit, zumindest partiell, erheblich erweitern. An dieser Stelle tritt dann das zweite Element der kommunikativen Rationalität auf: das Gewissen. Die Integration ermöglicht, Konflikte im Vorfeld abzubauen und die Verantwortungsgefühle für das gesamte Krankenhaus zu wecken. Nur Unwissen über die echten Möglichkeiten der Krankenhausführung ermöglichen eine betriebsinterne Politik der Tatsachenverschleierung, Fehlinformation, des Mobbings etc.

Die Ausführungen bedeuten nicht, daß die technische Rationalität nicht geeignet sei, einen zentralen OP zu steuern. Beide Rationalitäten ergänzen sich vielmehr dahin, daß sie z.B. die gemeinsame Entwicklung von Kennziffern für die Effizienz eines OP´s vorsehen. Erst die Beteiligung der Betroffenen, die dadurch kompetent sind und notwendigerweise auch die Verantwortung tragen, wird effizientere Managementstrukturen herbeiführen können. Dies schließt die individuelle Kalkulation der OP Minute ebenso ein wie die Erhebung des Deckungsbeitrages einer spezifischen Eingriffsart. Sollten diese Aufgaben durch die Verwaltung alleine geleistet werden, so reichen die Kapazitäten heute bei weitem nicht aus. Die typische Reaktion vieler Verwaltungen sieht dann die Einstellung von noch mehr Verwaltungsmitarbeitern vor. Dadurch wird Verwaltungsabteilung eines Krankenhauses noch größer, ohne daß die Produktivität wesentlich gesteigert werden würde. Nicht mehr Controlling, sondern mehr Management ist hier gefragt.

Wie kann mehr Management im Zentral OP einziehen? Offensichtlich sollen die Ressourcen zielgerichtet für die operative Tätigkeit unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eingesetzt werden. Dies ist eine Koordinationsaufgabe von Personal und Material, wobei klare und einfache Verantwortungsstrukturen wesentliche Elemente sind. Wir müssen also die herkömmliche Arbeitsteilung und Hierachie im Zentral OP vergessen. So viele Arbeitsprozesse, Ausbildungsinhalte, medizin-technische Ausstattungen und Verbrauchsmaterialien wie möglich müssen dazu vereinheitlicht oder multifunktional gestaltet sein. Zunächst muß aber die “black box” Zentral OP entzaubert werden. Niemand außer den dort beschäftigten Mitarbeitern weiß so recht, wie der Ablauf organisiert ist. Viele Mythen ranken sich um den OP, viele Informationen verlassen niemals den OP. Das Geschehen ist trotzdem sehr simpel, es wird nur durch die Barriere der OP-Schleuse aufgehalten.

Eine einfache Zeitanalyse zeigt sehr schnell, wo Leerlaufzeiten entstehen und so OP Ressourcen ungenutzt bleiben. Die Zeitanalyse spiegelt sehr genau das organisatorische Verhalten der operativen Fächer, aber auch der Anästhesie und der Funktionspflege wieder. So organisieren viele operativen Chefs ihre Klinik und damit auch ihr operatives Verhalten um einzig ihre Person. Alle anderen Mitarbeiter haben sich dem Tagesablauf des Chefs wie in einem frühzeitlichen Clan anzupassen. Seine Präferenz, wann zu operieren, ist die Nebenbedingung, unter der OP Ressourcen zur Verfügung gestellt werden sollen. Üblicherweise sind die Operationszeiten zwischen 08.30 Uhr und 14.00 Uhr besonders beliebt, da vorher die Klinikbesprechungen sind und nachher die Privatambulanz...
Kein Wunder, daß die OP Kapazität an Sälen und Mitarbeitern in dieser Zeit besonders knapp ist. Frei nach Telekom müßte in dieser Zeit ein höherer Nutzungstarif für den OP von den Kliniken erhoben werden. Die Anästhesie macht sich beliebt, weil sie unter Umständen zwar jeden Saal mit einem Arzt versieht, der aber durch die Anästhesiepflege über weite Zeiten vertreten wird. Auch sind die Längen der Wechselzeiten ein Streitthema zwischen Operateuren und Anästhesisten. Die Funktionspflege teilt sich, je nachdem wie genau sie das Vergütungssystem der Entlohnung durchschaut hat, manchmal sehr gehaltsoptimal bei den Diensten ein. Mit geschickter Kombination der Dienste können Jahresgehälter von 95 TDM und mehr erreicht werden. Dies alles wird in Kombination mit einer Auswertung der Dienstpläne, der Gehaltstrukturen und der Arbeits- bzw. Betriebszeiten relativ schnell entzaubert.

Die echte Arbeit fängt erst bei der Umstrukturierung der Arbeitsinhalte an. Da der OP im Wesentlichen von der Arbeitsvorbereitung, sprich der Diagnostik und der Arbeit auf den Stationen abhängig ist, werden organisatorische Maßnahmen diese Bereiche ebenfalls tangieren. Dann kann es nicht mehr vorkommen, das Gleichtagseingriffe durchgeboxt werden, Notfallpatienten pünktlich um 14.00 Uhr erst gemeldet werden, OPs so lange verschoben werden, bis die gewünschte OP-Schwester frei ist, die Patienten Aspirin morgends eingenommen haben, kein EKG vorhanden ist oder der erste Punkt immer ein großer, unsicherer Punkt sein muß.

Quelle:  ” Management und Krankenhaus” GIT-Verlag

 

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