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Management im Zentral OP - Kennziffern des Operationsablaufes

Die zentralen Operationssäle als Hauptort der Erstellung der Krankenhausdienstleistungen aller operativen Abteilungen sind die Schnittstelle zwischen vielen verschiedenen Fachdisziplinen und Berufsgruppen. Dieses Herzstück des Krankenhauses enthält eine ebenso anspruchsvolle wie kostenintensive medizinische Ausstattung sowie hochqualifiziertes und damit teures Personal. Es ergibt sich eine hohe Kapitalbindung und zusätzlich hohe laufende Personalkosten. So entstehen zwischen 30 und 40% aller Kosten eines zu operierenden Patienten im OP-Bereich.

Die Bildung zentraler Operationseinheiten zielte in der Vergangenheit darauf ab, dezentral organisierte Operationsteams zusammenzufassen, um durch die größere Personalkapazität Spitzenlasten und Krankheitsausfälle zu kompensieren sowie saisonale Schwankungen der Auslastung besser abzufangen. Der bundesweite Bau zentraler Operationseinheiten in den 70iger Jahren und die beabsichtigte Effizienzsteigerung ging mit der Auflösung der fachgebietsspezifischen Operationsteams sowie der Emanzipation und Bürokratisierung der einzelnen Berufsgruppen einher. Die Autonomie einzelner Klinikchefs war zunächst beendet. Die arbeits- bzw. patientenbezogenen Gruppen wurden durch Berufsgruppen ersetzt, was bewirkte, daß nicht Kollegen eines Teams patientenbezogen planen und kommunizieren, sondern Leitungen, die nicht immer primär den Patienten im Mittelpunkt sahen. Man findet teils verfeindete, teils kooperierende Berufsgruppen, die vor allem einheitlich ihre divergierenden Gruppeninteressen verfolgen. Ein ganzheitliches Denken, in dessen Zentrum der Patient steht, findet kaum mehr statt. Das Problem der Koordination der einzelnen Parteien am Schnittpunkt “Zentral-OP” (ZOP) entsteht. “Der Ablauf der Prozesse im ZOP ist häufig so rund wie ein Kantholz und in seiner Effizienz nur noch durch die EU zu überbieten”. Häufig wird nur noch gegeneinander und nicht mehr miteinander kommuniziert. Dies alles bedingt, daß in vielen OP´s die Auslastung nur um die 50% oder gar darunter liegt, obwohl die operativen Abteilungen monatelange Wartelisten haben.

Der patientenbezogene OP-Ablauf und die Zusammenarbeit der Berufsgruppen im ZOP kann auf der Basis von Eckdaten gut erfaßt werden. Betrachtet man den Ablauf am OP-Tag des Patienten, so läßt sich dieser in fünf Phasen einteilen:

1. die Vorbereitungsphase,
2. die Einleitungsphase,
3. die Operationsphase,
4. die Ausleitungsphase und
5. die Aufwachphase.

Die Vorbereitungsphase einer Operation umfaßt die Diagnostik (EKG, Röntgen etc.), die Auswahl der Narkose, die Operationsvorbereitung auf der Station (Garantie der Nüchternheit, Vollständigkeit der Diagnostik, teilweise auch Rasur etc.) sowie den Transport zum ZOP. Fehler, die in dieser Phase gemacht werden, wie z.B. ein Frühstück vor der geplanten Operation, bewirken, daß ein Patienten vom OP-Plan abgesetzt wird und sich seine Verweildauer im Krankenhaus um einen oder mehr Tage verlängert. Bei Abrechnung nach Fallpauschalen bedeutet dies, daß sich der Deckungsbeitrag für das Haus durch den verlängerten Aufenthalt verringert. Dies ist besonders störend, wenn der Fehler erst im OP erkannt wird, da bestimmte patientenindividuelle Arbeitsschritte bereits durchgeführt wurden, und so der Arbeitsablauf gestört und unsinnige Leistung erbracht wird. Die Erfassung des zeitlichen Ablaufs einer Operation beginnt mit der Einbestellung des Patienten und untergliedert die fünf Phasen in 14 verschiedenen Zeiten.

1. Zeitpunkt der Einbestellung
2. Zeitpunkt der Einschleusung
3. Beginn der Einleitung
4. Ende der Einleitung
5. Beginn der OP - Vorbereitungen
6. Ende der OP - Vorbereitungen
7. Beginn der chirurgischen Maßnahmen
8. Schnitt
9. Naht
10. Ende der Chirurgischen Maßnahmen
11. Ende der Ausleitung
12. Ende der Anästhesiepräsenz
13. Beginn der Betreuung im Aufwachraum
14. Ende der Betreuung im Aufwachraum

Der Zeitpunkt der Einbestellung zur OP (1) ist so zu wählen, daß ein pünktliches Erscheinen an der Schleuse zum ZOP gewährleistet ist. Ein verspäteter Patiententransport zum OP bedingt Wartezeiten für alle Beteiligten im ZOP und führt zu unnötigen Kosten. Dennoch ist dies häufig zu beobachten.

An der Schleuse (Zeitpunkt der Einschleusung (2)) wird der Patient vom Fachkrankenpflegepersonal übernommen und in den Einleitungsraum gebracht. Je nach Verlauf der vorhergehenden Operation wird mit der Einleitung (3) durch den Arzt für Anästhesie sowie durch die Anästhesiepflegekraft begonnen. Nach Abschluß der Einleitung der Anästhesie wird der Patient, sobald die Vorbereitungen für die Operation durch das Fachkrankenpflegepersonal für Operationsdienst abgeschlossen sind (5-6), in den Operationssaal gebracht. Ist der Operateur anwesend, kann mit den chirurgischen Maßnahmen begonnen werden (7) (Desinfektion, Abdecken etc.). Während der eigentlichen Operation - Schnitt (8) / Naht (9) - ist das Anästhesiepflegepersonal nur bedingt von Nöten. Neben der Mithilfe bei parallelen Einleitungen kann dieses Personal bei einfachen Operationen auch Springertätigkeiten übernehmen. Nach dem Ende der chirurgischen Maßnahmen (10) - Verbandanlage, Gips etc. - erfolgt die Ausleitung (11) im OP-Saal oder bei entsprechender Ausstattung im Ausleitungsraum. Die Anästhesiepräsenz durch den Anästhesisten endet an der Schleuse (12) bzw. im Aufwachraum (13). Operationsspezifisch bzw. abhängig von der Verfassung des Patienten werden die Patienten nach der Operation zurück zur Station, in den Aufwachraum oder auf die Intensivstation verlegt und dort betreut.

Werden die eben beschriebenen Zeitpunkte erhoben, so lassen sich berufsgruppenbezogene OP Kennziffern erstellen. Diese stellen eine Beziehung zwischen der am Patienten verbrachten Zeit und der täglichen Arbeitszeit her.

Folgendes Personal der verschiedenen Berufsgruppen ist bei einer Operation in der Regel präsent:

1 Fachkrankenpflegekraft für Anästhesie ,
2 Fachkrankenpflegekräfte für Operationsdienst,
1 Facharzt für Anästhesie und
2 oder mehr Operateure (abhängig von der Operation).

Wie schon beschrieben, sind die einzelnen Berufsgruppen in den einzelnen Phasen verschieden stark und unterschiedlich lange am OP - Ablauf beteiligt:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Einbe st

Einschleu s.

Einleitun g Beginn

Einleitung Ende

OP Vorb.
Beginn

OP Vorb. Ende

Beginn chir. Maßn.

Schnitt

Naht

Ende chir. Maßn.

Ausleitu ng Ende

Ende Anä. Präs.

AWR Beginn

AWR Ende

 

 

 

 

Fachkrankenpflege

Operationsdienst

 

 

 

 

 

Fachkrankenpflege

Anästhesie

 

 

 

 

Fachkrankenpflege

Anästhesie

 

 

Ärzte

Anästhesie

 

 

 

 

 

 

 

Operateure

 

 

 

 

Abbildung: Berechnungsgrundlage der Auslastung am Patienten

Anhand der Eckdaten kann für jede Berufsgruppe die unmittelbar am Patienten verbrachte Arbeitszeit festgestellt werden. Die erbrachte Arbeitszeit pro Patient kann aus den Eckdaten berechnet werden und ergibt über alle Operationen die reine Arbeitszeit am Patienten pro Tag. Das Verhältnis zwischen Arbeitszeit und am Patienten verbrachter Arbeitszeit ist eine wichtige berufsgruppenbezogene OP - Kennziffer. Als Grundlage der Kennzifferberechnung dient eine Liste der OP Zeiten pro OP-Saal und pro Tag.

Die berufsgruppenspezifischen Kennziffern bezeichnen die Auslastung der zuvor definierten Personalkapazitäten pro Saal und Tag. Je nach Arbeitsgebiet unterscheidet sich die im Idealfall mögliche Auslastung von der realisierbaren Auslastung. Betrachtet man die Anwesenheit der Fachpflege für Anästhesie am Patienten nur während der Einleitung und Ausleitung für vordringlich, so kann von dieser Berufsgruppe im Vergleich zur Fachpflege für Operationsdienst aus der Natur der Sache heraus nur ein wesentlich geringerer Auslastungsgrad erreicht werden, der allerdings auch von der Art und Dauer der Eingriffe abhängt.

Datum

Summe Säle

Summe OP`s

Fachpfl. OP

Fachpfl. Anä.

Ärzte Anä.

29.05.19 97

5 + sept.

17

70%

37%

72%

30.05.19 97

6

19

78%

50%

81%

01.06.19 97

6 + sept.

15

74%

20%

75%

Tabelle 3: Beispiele für Kennzahlen ”Auslastung am Patienten” der verschiedenen Berufsgruppen

In Tabelle 3 werden die Kennziffern beispielhaft für drei Tage in einem ZOP mit sechs Sälen und einem septischen OP aufgezeigt. Beispielsweise am 29. Mai 1997 hat die Fachkrankenpflege für Operationsdienst 70% ihrer Arbeitszeit am Patienten verbracht, die Fachkrankenpflege für Anästhesie 37% und die Anästhesisten 72%. Hierbei ist zu berücksichtigen, daß Rüstzeiten vor und nach dem Operationsgeschehen (üblicherweise je 30 min) bereits Arbeitszeit sind, aber nicht am Patienten geleistet werden. Dies bedeutet: von den 100% Arbeitszeit bleiben nur ca. 87% für Operationen nutzbar, von denen wiederum die Rüstzeiten während des Operationsgeschehens abzuziehen sind. Anhand der Auslastung der Fachkrankenpflege für Operationsdienst mit 70% ist erkennbar, daß die Säle ohne große Probleme durchgelaufen sind und bis nahe an den Dienstschluß operiert wurde. Die niedrigere Auslastung der Fachkrankenpflege für Anästhesie mit 37% deutet auf wenige große Eingriffe hin. Es ist zu beachten, daß diese Berufsgruppe ablaufbedingt einen hohen Leerlaufanteil hat, so daß eine Auslastung in Höhe von 37% als akzeptabel zu betrachten ist.

Es wird deutlich, daß anhand dieser drei Kennzahlen (70/37/72) die Effizienz des Tagesablaufes für alle am ZOP Beteiligten und die Verwaltung schnell erkennbar wird. Die Auslastung der Säle an einem Tag und des ZOP an verschiedenen Tagen werden vergleichbar. Auch können die ZOP verschiedener Krankenhäuser ausgewertet werden (Benchmarking). Bei einem Vergleich ist jedoch immer das Operationsspektrum zu beachten.
Neben der Möglichkeit, den OP-Ablauf zu bewerten sowie Operationstage zu vergleichen, tritt die Möglichkeit einer operativen und strategischen Steuerung im Sinne des Controllings hinzu.
Das Verhältnis der Gesamtpersonalkosten zu den am Patienten entstandenen Personalkosten ist eine wichtige Größe für die Effizienz des OP-Ablaufs. Die Kalkulation der Personalkosten pro Minute und der technischen OP-Minute wird in Folge drei der Serie vorgestellt.

Abhängig vom Tagesablauf bestehen die folgenden Verlustmöglichkeiten, die sich durch schlechte Abstimmung zwischen den einzelnen Mitarbeitergruppen oder durch mangelnde Disziplin seitens der Operateure ergeben können:

Verlustzeit

Ursache

Anteil an den Verlustzeiten

1. Schnittzeitverluste am Morgen

Operateure erscheinen zu spät, Saal ist nicht OP fertig, Patient wird zu spät gebracht

ca. 5 - 15%

2. Wechselverluste zwischen den Operationen

OP-Plan schlecht koordiniert, Zusammenarbeit mit der Zentralsterilisation klappt nicht

ca. 5%

3. Verlust zum Dienstende

Schlechte Synchronisation zwischen Arbeitszeit und Dienstzeit

ca. 15 -25%

4. Wartezeitverluste über den Tag

Zumeist Warten auf die Operateure oder Anästhesie

ca. 5 - 10%

5. Personelle und apparative Engpaßfaktoren

Krankheit, Urlaub (schlecht geplant), Gerätedefekte oder Engpässe

ca. 5 - 10%

Tabelle 4: Verlustzeiten im ZOP (Verlustzeiten sind die Zeiten, die von der gesamten zur Verfügung stehenden Operationszeit eines Tages nicht genutzt werden)

Die Schnittzeitverluste am Morgen entstehen dadurch, daß die operativen Fachärzte ihre Arbeit nicht zum verabredeten Zeitpunkt aufnehmen oder diese aufgrund von Verzögerungen nicht aufnehmen können. Bedenkt man, daß ein Operationssaal an fixen und variablen Kosten zwischen 700,00 DM und 800,00 DM pro Stunde verursacht, so bekommt die ¼ Stunde Verspätung am Morgen einen ganz anderen Charakter.

Wechselzeitverluste bezeichnen den Zeitraum zwischen Ende der vorherigen Operation (OP-Maßnahmen-Ende) und Beginn der chirurgischen Maßnahmen der folgenden Operation. Im Idealfall umfaßt dieser Zeitraum ca. fünf Minuten für Putzdienst und Desinfektion. Erfolgt die Ein- und Ausleitung außerhalb des Operationssaales, so daß unmittelbar nach der Reinigung des OP´s die Vorbereitung des Patienten und des Saales für die folgende Operation parallel beginnen kann, werden diese Verluste so klein wie möglich gehalten.

Der Verlust zum Dienstende umfaßt oft eineinhalb bis zwei Stunden oder mehr, in denen der Operationssaal leer steht, da eine folgende Operation über den Dienstschluß hinausgehen würde oder alle geplanten Operationen bereits beendet sind. Dieser Zeitraum wird von den Betroffenen des öfteren als Abrüstungszeit für Nachfüllarbeiten und Wartung deklariert. Während Nachfüllarbeiten problemlos durch die Fachkrankenpflege für Anästhesie in den über den Tag verteilten Leerlaufzeiten durchführbar ist, können Wartungsarbeiten erst nach Ende der Operationen durchgeführt werden. Es ist festzustellen, welche Wartungsaufgaben regelmäßig anfallen und welcher Zeitraum hierfür benötigt wird. Gerade das Dienstende bietet hervorragende Möglichkeiten zum Abbau von Überstunden durch Dienstzeitausgleich. Sinnvoller und besser akzeptiert ist jedoch der Abbau von Überstunden durch das Freigeben ganzer Arbeitstage. Hierzu sind jedoch ein zuverlässiger OP-Plan und eine gute OP-interne Koordination notwendig, um den genauen Personalbedarf für den Folgetag zuverlässig festlegen zu können.

Als Wartezeitverlust wird der Zeitraum bezeichnet, den ein Patient im Einleitungsraum in Narkose verbringt, bevor er in den Operationssaal hineingefahren werden kann. Besonders kritisch ist hierbei, daß “Leerlaufnarkosen” im Sinne einer möglichst geringen Belastung des Patienten nicht zu vertreten sind.

Die bereits angesprochene Abteilungsoptimierung, die die an sich notwendige Prozeßoptimierung verdrängt hat, bedingt, daß die Wartezeiten immer länger werden, da die Auswirkungen des Handelns Einzelner auf den Gesamtprozeß in den Hintergrund geraten. Um diese Probleme zu lösen, bedarf es neben einer genauen quantitativen Analyse der Abläufe vor allem einer intensiven Arbeit an den qualitativen Aspekten. Wir bevorzugen bei der Implementierung von Lösungen die Bildung abteilungsübergreifender Arbeitsgruppen, die unter Moderation über einen Zeitraum von mindestens vier Wochen Verbesserungsvorschläge erarbeiten und diese auch direkt umsetzen. Entscheidend für einen Erfolg dieses Vorgehens sind:

-ein Workshop mit allen Beteiligten vor Gründung der Arbeitsgruppen, um Problemfelder zu definieren,
-eine klare Definition der Aufgabengebiete der einzelnen Arbeitsgruppen,
-die Sicherstellung der Verbindlichkeit für alle Beteiligten,
-die direkte Umsetzung von Veränderungen noch während des Betreuungszeitraumes,
-eine täglich durchgeführte Fehleranalyse aufgrund der erhobenen OP-Kennziffern.

In den Arbeitsgruppen kann so das Bewußtsein für die Tätigkeiten und Probleme der anderen Mitarbeiter, die an den Operationen beteiligt sind, wieder geweckt werden und Protokolle sowie Vereinbarungen, die in diesem Arbeitszusammenhang einen verbindlichen Charakter erhalten, bedingen die Verbesserung von Kommunikation und Multidisziplinarität im ZOP.

Quelle: ”Management und Krankenhaus”GIT-Verlag

 

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