Zur Anfangsseite

Die Gründe für diese Homepage

OP-Abläufe und Wissenswertes rund um den OP

Pflegestandards

Informationen zur Fachweiterbildung und OTA - Ausbildung

Interessantes aus dem WWW

Nachrichten und Aktuelles für Kranken-/Fachkrankenpflege

Ausgangspunkt für zahlreiche Diskussionen

Veranstaltungshinweise

Stellenmarkt

Literaturvorstellung & Buchshop

interessantes im WWW

Kontaktaufnahme mit dem Autor

das wäre nett!

Newsletter bestellen und regelmäßig informiert sein

Neu!! Der Chatroom von

 

 

 

 

OP – Fachweiterbildung Klinikum Lippe Detmold

Praxisbericht

Hemicolektomie rechts

Autor:
Karsten Agel

Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn

 

Gliederung

1. Mein Arbeitsplatz      

2. Chirurgische Abteilung    

3. Das OP Team      

4. Hemicolektomie rechts

   4.1. Histopathologie und Anatomie  

   4.2. Blutversorgung des Kolons    

   4.3. Die Morbidität      

   4.4. TNM - Einteilung des Kolonkarzinoms  

   4.5. Diagnostik    

   4.6. Operationsprinzip    

   4.7. Resektionsverfahren bei Kolonkarzinomen

   4.8. Lagerung, Desinfektion und Abdeckung  

   4.9. Schnittführung / Operative Therapie  

   4.10. Operationsvorbereitung des Patienten  

   4.11. Spezielle Risiken der Operation  

   4.12. Instrumentarium    

   4.13. Operatives Vorgehen    

   4.14. Nachbereitung   

   4.15. Komplikationen  

   4.16. Nachsorge    

5. Literaturnachweis     

     

    1. Mein Arbeitsplatz:


Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn

 

Ein Krankenhaus im

 Wandel der Zeit

 

 

 

Krankenhäuser sind Einrichtungen, in denen der medizinische und technologische Fortschritt unmittelbar zuerst an den Patienten weitergegeben wird. Somit ist die Geschichte des Krankenhauses immer auch ein Spiegel der medizinischen und gesellschaftlichen Entwicklung. Die Geschichte des Brüderkrankenhauses St. Josef in Paderborn begann bereits im Jahre 1902 mit dem Bau eines Krankenhauses, zunächst nur für männliche Patienten. Im Verlauf der Geschichte gab es für das Haus viele Höhen und Tiefen, so brannte es 1945 bei dem großen Bombenangriff auf Paderborn bis zum 1. Stock nieder. Der Aus - und Wiederaufbau endete 1957 mit der vollen Inbetriebnahme. 1966 wechselte die Trägerschaft zu den Missionsschwestern vom Kostbaren Blut, die die weitere Entwicklung durch Um - Neubauten ( Krankenpflegeschule Schülerwohnheim, etc.) vorantrieben. 1980 wurde die chirurgische Abteilung umstrukturiert und zu einer leistungs- starken Abteilung mit verschieden spezial Gebieten ausgebaut. 1996 kam es zu einem erneuten Trägerwechsel und die Barmherzigen Brüder übernahmen das Haus wieder.

     

    2. Chirurgische Abteilung:

         Oberärzte

         Dr. W. Dee
         Dr. T. Senn
         Dr. M. Bucher

 

 

Chefärzte:               
Dr. J. Baust                     Dr. H. Anheier

8 Assistenzärzte                 in der fachärztlichen Fortbildung

OP – Säle                          an 3 Tagen in der Woche je 3 OP - Säle,
                                         an 2 Tagen in der Woche je 2 OP - Säle

Betten                               110, verteilt auf 6 Stationen

Schwestern/Pfleger             2,5 Planstellen pro Saal

In der chirurgischen Abteilung sind mehrere Spezialgebiete zusammengeschlossen. Moderne Verfahren der Visceralchirurgie, der Lungenchirurgie, der Unfallchirurgie, der traumatologischen Neurochirurgie und der Handchirurgie einschließlich Replantationen kommen zur Anwendung.
In der Visceral - und Lungenchirurgie kommen teilweise die schonenden Techniken der Endoskopie zum Einsatz.
In Zusammenarbeit mit der radiologischen und gastroenterologischen Abteilung werden alle Anforderungen an eine moderne Diagnostik erfüllt.
Es besteht eine gute ärztliche Zusammenarbeit mit der onkologischen Abteilung (onkologische Chirurgie) und der interdisziplinären Intensivstation.
Wissenschaftlicher Schwerpunkt ist unter anderem die kolorektale Tumorchirurgie.

     

    3. Das OP Team

Unser OP-Team

 

Im Zentral OP arbeiten 22 Mitarbeiter, von denen bereits 12 Mitarbeiter die Fachausbildung zur Operationsschwester/- pfleger erfolgreich abgeschlossen haben. Während der gesamten Dauer der OP Fachweiterbildung ist Katharina Luis die Praxis- anleiterin für die Fortbildungs- teilnehmer. Als OP Leitung ist sie für die Einteilung in die verschiedenen Fachbereiche verantwortlich. Aufgrund des umfassenden Spektrums der chirurgischen Abteilung trägt sie dafür Sorge, dass alle Mitarbeiter/- innen auch in den einzelnen Fachgebieten ausreichend eingearbeitet werden.
   Katharina Luis

     

    4.   Hemicolektomie rechts

 

4.1.   Histopathologie und Anatomie

Zunächst ein Abstecher zu den gutartigen Kolontumoren, den Kolonpolypen. Wichtig ist, daß diese nicht die Muscularis infiltrieren. Die Polypen unterteilen sich in: Tubuläre Adenome mit 1% Entartungsrisiko bei einer Größe von 1 cm, bei > 2cm 10% Entartungsrisiko
 

4.2.   Blutversorgung des Kolons

A. mesenterica superior (versorgt Coecum, Ascendens und Querkolon
A. iliocolica
A. colica dextra
A. colica media
A. mesenterica inferior (versorgt descendens und Sigma)
A. colica sinistra
A. sigmoideae
Beide Kreisläufe sind über die Riolan'sche Anastomose verbunden. Das Rektum wird über die A. rectalis superior aus der A. mesenterica inferior), der A.rectalis media (aus der A. iliaca interna) und der A. rectalis inferior (aus der A. pudenis interna) versorgt.

 

4.3.   Die Morbidität,

der Kolonkarzinome liegt bei 35/100.000 mit steigender Tendenz. Die fünf Jahresüberlebensrate (JÜR) des Kolon - Karzinoms ist nicht lageabhängig.Bild mit Lebermetastase
Die Histologie ist ebenfalls nicht entscheidend. Entscheidend hierfür ist die lymphozytäre Infiltration sowie die Wachstumscharakteristik.
(Dukes A 90 % 5 JÜR, Dukes b 60 %, Dukes C 10 %). Die 5-JÜR bei Fernmetastasen liegt bei 1%, jedoch bei Lebermetastasen, falls operabel, bei 30%. Die Prognose ist abhängig von der Anzahl der befallenen Lymphknoten, lymphozytäre Infiltration, vom expansivem/infiltrativem Wachstum, von der Ausdehnung in der Darmwand sowie dem Ploidiegrad. Lediglich beim Rektumkarzinom ist die Lage entscheidend für die Prognose. Rezidive können auftreten lokal, als Fernmetastase oder lokal und als Fernmetastase.

4.4.   TNM - Einteilung des Kolonkarzinoms:

T1 = Befall der Mucosa und Submucosa (unter 2 cm),
T2 Befall der Muscularis (bis 5 cm),
T3 Befall aller Darmschichten (> 5 cm) und
T4 infiltratives Wachstum.

N1 weniger als 3 perikolische Lymphknoten (LK),
N2 mehr als drei perikolische LK,
N3 Befall weiter entfernter LK.

M1 Befall von paraaortalen LK, Fernmetastasen (Leber, Peritoneum, Lunge). R0 kein Residualtumor,
R1 mikroskopischer Residualtumor,
R2 makroskopischer Residualtumor.
Histologisches Grading:
G1 und G2 gut und mäßig differenziert (niedriger Malignitätsgrad),
G3 schlecht differenziert,
G4 undifferenziert (hoher Malignitätsgrad).
 

4.5.   Diagnostik

Zur Diagnostik gehört die Rektoskopie mit Histologie auch bei hochsitzenden Tumoren, wegen der Gefahr des Zweitkarzinoms. Die Übersicht bei der Rektoskopie ist gut und sollte praeoperativ unbedingt zur Planung durchgeführt werden. Die Rektoskopie ist auch beim Kolonkarzinom Pflicht! Weitere diagnostische Maßnahme ist die Sonographie, ggf. auch rektal zur Feststellung der Ausdehnung in der Darmwand. Außerdem werden Röntgen-Kontrastuntersuchungen und eine Koloskopie durchgeführt.
 

4.6.    Operationsprinzip

Bei der “en Block” - Resektion werden tumorinvolvierte Organe (z.B. die Blase) reseziert. Das Darmlumen wird distal und proximal des Tumors verschlossen und die Gefäße stammnah vor der Resektion unterbunden, wegen der hämatogenen Streuung.
 

4.7.   Resektionsverfahren bei Kolonkarzinom

1.Karzinom des Kolon ascendens und des Coekums:
= Hemikolektomie rechts
2.Karzinom der rechten Flexur:
= erweiterte Hemikolektomie rechts unter Mitnahme der A. colica media
3.Karzinom des Querkolons:
= palliativ Querkolonresektion,
sonst Entfernen des Kolon ascendens, Querkolon und linke Flexur.
4.Karzinom der linken Flexur:
= erweiterte Linkshemikolektomie
5.Karzinom des Kolon descendens:
= Linkshemikolektomie
6.Sigmakarzinome:
= Sigmaresektion unter Mitnahme der Aa. sigmoideae,
bei großen Tumoren Entfernung des Versorgungsgebietes der A. mesenterica inferior.
 

4.8.   Lagerung, Desinfektion und Abdeckung

Der Patient bleibt intubiert in der Rückenlage.
Das Operationsgebiet wird großflächig von den Mamillen bis zu den Oberschenkeln abgewaschen und mit einem Universalabdeckset abgedeckt.
 

4.9.     Schnittführung

Es gibt verschiedene Zugangswege für die Hemikolektomie rechts:

1) unterer Medianschnitt mit schräger Verlängerung nach rechts oben auf den mittleren vorderen Rippenbogen

2) unterer Medianschnitt mit gerader Verlängerung nach oben und linksseitiger hemizirkulärer Umschneidung des Nabels
(wird in unserem Haus favorisiert)

3) rechtsseitiger transrektalschnitt

 

4.10   Operationsvorbereitung des Patienten

Für die Operation wird der Patient mittels einer orthograden Lavage vorbereitet.
Die Antibiotikatherapie wird perioperativ begonnen.
Gegebenenfalls wird eine vorliegende Tumoranämie korrigiert.
 

4.11   Spezielle Risiken der Operation

Anastomoseninsuffizienz    < 2%
Blutung        < 1%
Ileus      < 2%
Wundinfektionen    2 – 10%
Verletzungen von Ureter oder Duodenum  < 1%
 

4.12   Instrumentarium / Nahtmaterial

a) für die Hemicolektomie

     Instrumentiertisch

Elektokauter
Skalpellgriff plus 23er Klinge
3 Metzenbaumscheren  (verschiedenen Längen)
3 Paar anatomische Pinzetten (15, 20, 25cm lang)
3 Stieltupfer
2 Präparier - Tupfer
3 chirurgische Pinzetten
6 Pean - Klemmen
6 Kocher - Klemmen
2 Mikuliz - Klemmen
1 Paar Roux Haken groß
1 Paar scharfe Haken
verschiedene Abdominalhaken
3 Overhold lang 30 cm
4 Overhold Klemmen Größe 2/3

b) nach dem Tischwechsel

     Instrumentiertisch

Elektokauter
Skalpellgriff plus 23er Klinge
2 Metzenbaumscheren (verschiedenen Längen)
3 anatomische Pinzetten (15, 20, 25cm lang)
2 Stieltupfer
1 Stielchen
3 chirurgische Pinzetten
2 Pean - Klemmen
2 Kocher - Klemmen
6 Mikuliz - Klemmen
1 Paar Roux Haken groß
1 Paar scharfe Haken
2 Overhold Klemmen Größe 2

c) Nahtmaterial

Vicryl USP 2 /0  6*45 cm Ligaturen
Vicryl USP 3/0 SH 8*45 cm feine Umstechungen und Anastomose
Vicryl USP 3/0 JB 90 cm Schlitznaht
Vicryl USP 0er CT1 90 cm Peritonealnaht
Vicryl USP 0er 12 x 45 cm Fasciennaht
Vicryl USP 3/0 12 x 45 cm Subcutannaht
Ethilon USP 2/0 FS2 45 cm Drainagenannaht
Hauttacker
 

4.13.  Operatives Vorgehen:

Arbeitsschritte bei der Hemikolektomie

1) Identifizierung von Diagnose und Indikation

2) Suche bzw. Ausschluß von Metastasen – Staging

3) Festlegen der Resektionsgrenzen, proximal 15-20 cm proximal der Valva ileocoecalis.Distal mittleres Colon transversum

4) Mobilisation des terminalen lleums, des Zökums und des Colon ascendens von unten bzw. von lateral.

5) Radikuläres Absetzen der A. ileocolica, der A. colica dextra mitsamt ihrer gleichnamigen Venen und der zugehörigen Lymphknotengruppen

6) Mobilisieren der rechten Kolonflexur von seitlich und oben, Durchtrennen des Lig. hepatocolicum, Absetzen des Lig. duodenocolicum.

7) Absetzen der A. gastroduodenalis am medialen Duodenalrand sowie der
   A. pancreatico-duodenalis superior anterior.

8) Ablösen der Radix mesocoli transversi, Absetzen der A. und V. colica media

9) Absetzen des Lig. gastrocolicum am Magenrand,
   Absetzen der A. und V. gastro - epicolica dextra.

10) Freilegen der A. und der V. mesenterica superior,

11) Freilegen der  Aorta abdominalis und V. Cava inferior

12) Terminoterminale Ileotransversostomie.

13) Schließen der Darmwurzel

14) Tischwechsel und Wundverschluß in üblicher Weise
 

4.14.    Nachbereitung

Der Patient wird ausgeschleust.
Die benutzten Verbrauchsgüter werden entsorgt und die  kontaminierten Flächen gereinigt
 

4.15.    Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz > Revision

Abszeß ( subphrenisch, subhepathisch, parakolisch, pelvin): wenn möglich, sonographisch oder CT- gesteuerte perkutane Drainage, sonst operative Drainage. Im Zweifel stets ein Stoma vorschalten!
 

4.16.    Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1.-3. Tag,
Drainagen ex am 7./8. Tag

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab dem 3. – 5. Tag, feste Kost nach dem ersten Abführen ca. am 7. Tag

Stuhlgang Windabgang ab dem 3. – 5. Tag zu erwarten, ggf. peristaltikfördernde Medikation, Klisma ab dem 5. Tag

Mobilisation erfolgt sofort

Krankengymnastik, Atemgymnastik

Arbeitsunfähigkeit ca. 2 – 3 Wochen
 

5. Literatur

Clini Com Krankenhausmagazin Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn

Operationsatlas Chirurgie (Volker Schumpelick; Enke Verlag)

Chirurgische Operationslehre “Darm” (Thieme Verlag)

Duden: Fremdwörterbuch, Dudenverlag

Internetpublikationen:

"Anatomie Atlas das Forum für Medizin"

“aco”

“chir. med. tu münchen”

Autor:
Karsten Agel
Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn
E-Mail:
kaagel@gmx.de

 


zurück zur Übersicht Praxisberichte Allgemeinchirurgie

zurück zur Hauptseite

 

Beachten Sie bitte unsere
Nutzungsbedingungen / Disclaimer