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Magenteilresektion nach Billroth1

Praxisbericht von Frank Hegers


1. Vorstellen einer Operation nach Billroth I:

Benannt nach Christian Theodor Billroth (1829-1894), als “Operation nach Billroth I”
zuerst durchgeführt im Jahre 1881.

Durchgeführt wird eine Magenteilresektion als Antrum- Pylorus- Resektion mit End- zu-
End- Anastomose des Magenstumpfes mit dem Duodenum nach Teilverschluß des
Magens   in  der  Resektionslinie von  der kleinen Kurvatur her, d.h. als
Gastroduodenostomia terminoterminalis oralis partialis inferior.

An dieser Stelle möchte ich kurz die “Operation nach Billroth II”, erwähnen, bei der
jedoch der Magenstumpf nicht mit dem Duodenum, sondern mit dem Jejunum
anastomosiert wird (Gastrojejunostomie).

In diesem Bericht möchte ich jedoch nur  auf die Durchführung der “Operation nach
Billroth I”, kurz “B I” genannt, eingehen.

1.1. Anatomie, Indikation, Diagnostik und Komplikationen:

1.1.1. Anatomie:

Zum tieferen Verständnis der Operation, die ich vorstellen möchte, und der weit-
reichenden Bedeutung für die Lebensqualität des betroffenen Patienten, zunächst
ein kleiner aber notwendiger Einblick in die Anatomie des Magens.

Der Magen (griech. Gaster, lat. Ventrikulus) ist ein intraperitoneales Organ, d.h.er ist mit
Ausnahme der zu- und abführenden Gefäße und Nerven vollständig von Peritoneum
umgeben. Er ist an zwei Mesogastrien aufgehängt, dem kleinen Netz (Omentum minus;
besteht aus Lig. hepatogastricum und Lig. hepatoduodenale) zwischen rechter
Magenseite und Leber, und dem Anfangsteil des großen Netzes (Omentum majus; geht
links in das Lig. gastrolienale und oben in das Lig. gastrocolicum über und bildet die
Bursa omentalis) zwischen linker Magenseite und Querkolon.

Beide Mesogastrien lassen dem Magen viel Bewegungsfreiheit in der Bauchhöhle. Eine
gute Verschiebbarkeit ist von entscheidender Bedeutung, da der Magen je nach
Füllungszustand eine sehr unterschiedliche Größe und Form annehmen kann.

Im Bereich der Kardia geht das Plattenepithel des Ösophagus  in die typische
Magenschleimhaut über. Die Mageninnenseite enthält die aus Mukosa und Submukosa
gebildeten Falten (Plicae gastricae), die im Fundus und an der großen Kurvatur quer und
an der kleinen Kurvatur in Längsrichtung angeordnet sind. Diesen Falten aufgelagert
finden sich millimetergroße Magenfelder (Areae gastricae), die nur von der Mukosa
gebildet werden und eine Gruppe von Magendrüsen bindegewebig umhüllen. Die
besonders stark ausgeprägte Schrägmuskulatur hat Anteil am Aufbau des spitzen
Fundus- Kardia- Winkels. Der Fundus überragt die Kardia und liegt als großer
halbkugeliger Hohlraum dem Zwerchfell an.

An Kardia und Fundus schließt sich der Korpus an. Der Korpus ist der größte
Magenabschnitt und umfaßt etwa zwei Drittel der Fläche der Magenwand. In Fundus
und Korpus sind die Magendrüsen besonders stark ausgeprägt; die Schleimhaut dieser
Teile produziert Säure und Verdauungsenzyme. Während der Fundus in erster Linie als
Speicher für aufgenommene Nahrung dient, erzeugt die Muskulatur des Korpus
rhythmische peristaltische Wellen, welche Nahrung, Säure und Enzyme  vermischen und
weitertransportieren.

Als Antrum bezeichnet man den unteren Teil unmittelbar vor dem Magenausgang. Die
Schleimhaut produziert hier Steuerhormone für die Regelung der Verdauungstätigkeit.
Zusammen mit dem eigentlichen Pylorus erzeugt die Antrummuskulatur kräftige
peristaltische Wellen zur Zerkleinerung und Durchmischung des Speisebreis.

Man unterscheidet die kleine Kurvatur des Magens (Konkavseite) und die große
Kurvatur (Konvexseite). An der kleinen und großen Kurvatur verläuft je ein vielfach
geschlängelter Gefäßbogen, der kleinere Äste auf die Vorder- und Rückseite des Magens
abgibt. Die Gefäße der kleinen Kurvatur entstammen der Leberarterie (A. gastrica dextra)
und direkt dem Truncus coeliacus (A. gastrica sinistra); die der großen Kurvatur
entspringen aus der Milzarterie (A. gastroepiploica sinistra und die kleineren Aa.
gastricae breves)  sowie aus der Pankreasschlagader (A. gastroepiploica dextra). Wie
überall, folgen auch hier die Venen des Magens weitgehend dem Verlauf der Arterien.
Sie leiten ihr Blut über die Pfortader zur Leber. Im Bereich der kleinen Kurvatur und der
Kardia bildet sich ein dichtes Venennetz, das mit den Venen des Ösophagus Verbindung
aufnimmt.


1.1.1. Indikation:

Ein umschriebener krankhafter Bezirk im Bereich des unteren Magens oder des Bulbus duodeni, z. B. durch ein chronisches Ulkusleiden, eine endoskopisch oder konservativ nicht beherrschbare Ulkusblutung, durch eine durch ein narbig abgeheiltes Ulkus ventriculi entstandene Magenausgangsstenose oder durch Ulkusperforation, kann so entfernt werden, wobei die Speisekontinuität durch die Anastomose zwischen Magenstumpf und Duodenum wiederhergestellt wird.

Neben der Antrumentfernung steht auch die Reduktion der säurebildenden Zellen durch
die Verkleinerung des Magenkorpus im Vordergrund.


1.1.2. Diagnostik:

Zunächst einmal ist das Erstellen einer Anamnese unbedingt erforderlich, da z. B. die langjährige Einnahme von Antirheumatika mit zusätzlichen Symptomen, wie von der Nahrungsaufnahme abhängiger Schmerz und Säurereflux in den Ösophagus, schon deutliche Hinweise auf die Art der Erkrankung, in diesem Fall offensichtlich ein Ulkusleiden, geben können. Dem sollte sich zunächst die genaue Untersuchung des Patienten anschliessen, einschließlich Sonographie, diversen Röntgenuntersuchungen, und eventuell eine Gastroskopie mit Biopsie und Histologie, um ein Karzinom auszuschliessen.

Im speziellen Fall der Magenteilresektion nach Billroth I, die ich in diesem Bericht
schildern möchte, wurde ein ca. 2 cm großes florides, chronisch kallöses Ulkus pepticum
im Bereich des Pylorus endoskopisch diagnostiziert und histologisch gesichert. Durch
Ulkusblutungen lag bei dem Patienten eine Anämie vor, mit Hämoglobinwerten, die bis
auf 4,0 abgesunken waren. Zusätzlich ist eine Magenausgangsstenose entstanden. Aus
diesen Gründen wurde die Indikation “Magenteilresektion nach Billroth I” gestellt.


1.1.3. Komplikationen:

Die Komplikationen bei einer Magenteilresektion lassen sich einteilen in solche Komplikationen, die intraoperativ auftreten, solche, die im postoperativen Zeitraum auftreten und solche, die  die Lebensqualität des Patienten einschränken können.

Intraoperativ kann es z. B. zu Blutungen aus größeren Gefäßen im Operationsbereich
kommen, während eine Anastomoseninsuffizienz eine gefürchtete Komplikation ist, die
sich erst postoperativ bemerkbar macht. Sie kann entstehen, wenn die Anastomose aus
irgendeinem Grund schlecht durchblutet wird (z. B. wenn sie unter Zug angelegt wurde).
Desweiteren kann es postoperativ zu Wundinfekten oder Hämatomen im Wundbereich
oder sogar zu einer Wunddehiszenz kommen. Auch Narbenhernien können eine
unerwünschte Spätkomplikation darstellen.

Neben uncharakteristischen Verdauungsstörungen, die durch den “verkleinerten”
Magen bedingt sein können, wie Druck- und Völlegefühl nach der Mahlzeit und
Appetitmangel, sind einige spezielle Folgezustände nach Magenteilresektionen
abzugrenzen:

-- das Rezidivulkus: es findet sich häufig im Nahtbereich als Anastomosenulkus , Ursache ist gelegentlich eine ungenügende Säureausschaltung bei der Erstoperation durch zu sparsame Resktion.

-- das Agastrische Syndrom: nach ausgedehnten Magenresktionen können sich durch Fehlen der Magenfermente und des Magensaftes Störungen der Verdauung (Maldigestionssyndrom)und der Speiseresorption (Malabsorptionssyndrom) mit entsprechenden Folgezuständen ausbilden (Gewichtsabnahme, Vitaminmangelsyndrom). Besonderer Erwähnung bedarf die perniziöse Anämie durch Vitamin- B12- Mangel. Vitamin B12 bezeichnet man auch als Extrinsic Factor und es wird mit der Nahrung aufgenommen. Es kann im Dünndarm nur resorbiert werden, wenn es sichmit dem in der Magenschleimhaut gebildeten Intrinsic Factor zu einem Komplex verbindet. Durch Magenteilresektion kann es zu einem Mangel an Intrinsic Factor kommen, wodurch folglich ein Vitamin- B12- Mangel zustande kommt. Da Vitamin B12 eine wichtige Rolle bei der Erythrozytenreifung spielt, bildet sich so eine perniziöse Anämie aus.


1.2. Präoperative Schwerpunkte:

Um vom eigentlichen Thema meines Praxisberichtes nicht zu sehr in pflegerische Details
abzuschweifen, möchte ich diesen Punkt in aller Kürze abhandeln, dennoch möchte ich an dieser Stelle darauf hinweisen, daß Maßnahmen wie die präoperative großzügige Rasur des Operationsfeldes, der rechtzeitige Beginn des Nahrungsabbaus, sowie die gründliche Darmreinigung von elementarer Bedeutung für einen reibungslosen Operationsablauf sind. Ich gehe hier bewußt nicht auf Pflegeschwerpunkte der postoperativen Pflege ein, da diese zwar nicht minder von Bedeutung sind, die Arbeit des OP- Personals aber nicht unmittelbar betreffen, und somit für uns nicht relevant sind.


1.3. Vorbereitung von Operationssaal, Instrumenten und Geräten:

1.3.1 Geräte:

n OP- Tischplatte Maquet Fig. I
n Sauger
n HF Chirurgiegerät (Erbe ICC 350)

1.3.2. Siebe:

n Grundsieb OP I
n 2X Wäscheset
n 1X Tupferset
n Bauchsieb
n Bauchtücherset

1.3.3. Nahtmaterial:

n Skelettieren: Ethibond 2 EH6447H
n Seromuskulär-Seromuskulär: EH6447H
n Einstülpungsnaht nach Mikulicz für Anastomosen 0 Vicryl Nadel CT2 Plus V334H
n Peritoneum Vicryl 2 CT Plus V360H
n Faszie Vicryl 2 Einzelknopf V908H
n Haut Ethilon 2/0 Nadel FS1 EH7799H

1.3.4. Einmalmaterial:

n 2 komplette Sätze OP- Handschuhe
n 5 Folioplast selbstklebende Abdecktücher
n 3 Skalpellklingen Fig. 21
n Saugeransatz
n 3 Robinsondrainagen Ch. 20
n 1 Redondrain Ch. 12

1.3.5. Der Instrumententisch:

Tisch 1:

n Skalpell
n Präparierschere kurz Standard gebogen, stumpf/ stumpf
n Präparierschere lang Standard gebogen stumpf/ stumpf
n Cooperschere
n 2 chir. Pinzetten
n 2 anat. Pinzetten
n 2 anat. Pinzetten lang
n 1 anat. Pinzette lang fein
n 3 Kornzangen mit Tupfer
n 1 Präpariertupfer
n 1 Präpariertupfer lang
n 2 Roux- Haken Gr. 3
n 2 scharfe Haken
n 2 Bauchdeckenhaken breit
n 2 Bauchdeckenhaken breit, abgewinkelt
n 1 Bauchdeckenhaken tief, schmal
n 1 Leberhaken
n 10 feine, stumpfe Klemmen
n 4 Kocher- Klemmen
n 4 Pean- Klemmen
n 4 feine, stumpfe Klemmen lang
n Kocher- Rinne
n Deschamp
n 2 Organ- Faßzangen
n 2 Paar Overholt- Klemmen
n 2 Mikulicz- Klemmen
n 10 Backhaus- Klemmen
n Bipolare Pinzette
n Monopolarer Handgriff mit abgewinkeltem Messer
n Sauger
n Lampengriffe
n 1 Nierenschale

Beistelltisch:

n 2 gebogene, weiche Darmklemmen
n 2 gerade, weiche Darmklemmen
n 2 Magenklemmen 90 Grad abgewinkelt
n 2 Nadelhalter lang
n Nadeldose/ anat. Pinzette
n Nahtmaterial
n 4 Bauchtücher lang
n 2 Umlegetücher groß
n Einmalmaterialien s. o.

Tisch 2:

n Skalpell Fig. 21
n Präparierschere kurz Standard gebogen stumpf/ stumpf
n Cooperschere
n 2 chir. Pinzetten
n 2 anat. Pinzetten
n 2 Kornzangen mit Tupfer
n 2 Roux- Haken Gr. 2
n 2 scharfe Haken
n 1 Bauchspatel oder Löffel ( kurios, aber praktisch: ein Silberlöffel als Bauchspatel)
n 4 Pean- Klemmen
n 4 Kocher- Klemmen
n 4 Mikulicz- Klemmen
n 1 Nadelhalter lang (Peritoneum, Faszie)
n 1 Nadelhalter kurz (Hautnaht, Annähte)
n 1 Kochsalz- Schälchen

1.4. Narkose:

Hier bietet sich eine Intubationsnarkose an, und eventuell eine Katheterperiduralanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie.

1.5. Vorbereitung des Patienten im Operationssaal:

1.5.1 Lagerung:

Der Patient wird auf einer Maquet- OP- Tischplatte Fig. 1 gelagert, wobei der Oberkörper
leicht überstreckt sein sollte. Der linke Arm trägt die venösen Zugänge und wird dabei
auf einer Schiene ausgelagert, der rechte Arm ist an den Körper angelegt und fixiert. Besonderes Augenmerk sollte man auf eine adäquate Abpolsterung aller druckstellengefährdeten Körperstellen richten. Die neutrale Elektrode des HF- Gerätes wird am rechten Oberschenkel aufgeklebt.

1.5.2. Desinfektion:

Das OP- Gebiet wird mit einem alkoholhaltigen Hautdesinfektionsmittel desinfiziert, in
unserem Haus wird dazu das gefärbte Skinsept G verwendet. Die Desinfektion sollte von
oberhalb der Mamillen bis zur Symphyse reichen.

1.5.3. Sterile Abdeckung:

n 4 - Punktabdeckung mit Folioplast- Tüchern
n darüber 4 – Abdeckung mit Baumwoll- Tüchern , mit Backhaus- Klemmen fixiert
n Abhängen der Seiten mit Baumwoll- Tüchern
n Befestigen einer “Rutsche” mit Backhaus- Klemmen
n Anschluß und Befestigung von monopolarem Handgriff, bipol. Pinzette und
       Sauger
n Aufstecken der Lampengriffe

1.6. Benötigtes OP- Personal und Ärzte:

n Operateur
n 2 Assistenten
n Instrumenteur
n Springer
n Anästhesist und Anästhesie- Pflegekraft

1.7. Durchführung der Operation nach Billroth I:

Nach Hautincision (mediane Oberbauchlaparatomie) folgt die Durchtrennung der Subcutis und der Linea Alba mit dem Skalpell. Man faßt das Peritoneum mit zwei chirurgischen Pinzetten, um es dann mit einer Präparierschere zu incidieren. Anschließend wird das Peritoneum mit zwei Mikulicz- Klemmen angeklemmt, der Peritonealschnitt erweitert und die Bauchhaken eingesetzt. Nun folgt eine gründliche Inspektion und Exploration der Bauchhöhle. Das Duodenum wird mobilisiert (Kocher- Manöver), dazu wird das Peritoneum rund um den Duodenalbogen incidiert. Teils scharf, teils stumpf werden die Ligamente und Verbindungen zum Retroperitonealraum durchtrennt. Ein Einkerben mit der Schere oder das Abschieben mit Präpariertupfer oder Finger erfolgt immer unmittelbar auf der Serosa. Zur Skelettierung der großen Kurvatur werden die gastralen Äste der gastroepiploischen Gefäße mit Overholt- Klemmen, bzw. mit Kocher- Rinne und Deschamps, portionsweise unterfahren , ligiert und durchtrennt (Ethibond 2).

Nach Durchtrennung des Ligamentum gastrocolicums ist die Bursa omentalis eröffnet.
Vorsichtiges, vorzugsweise stumpfes Lösen der Magenhinterwand folgt. Zarte
Adhäsionen können bipolar gekautert werden, bevor man sie durchtrennt.

Zur Skelettierung der kleinen Kurvatur wird die Arteria gastrica dextra dargestellt und
möglichst am Abgang aus der Arteria hepatica propria ligiert.

Zur Kardia hin wird die A. gastrica sinistra aufgesucht, unterfahren , doppelt ligiert und
durchtrennt. Ca. 5 cm unterhalb der Kardia wird die Skelettierung beendet. Nach
Absaugen des Mageninhaltes und Zurückziehen der Magensonde durch den
Anästhesisten kann der Magen kardiawärts abgesetzt werden, dazu werden die
Resektionsgrenzen mit Haltefäden markiert und mit feinen Klemmen armiert. Achtung:
mit Eröffnen des Magens beginnt der “Schmutzbetrieb”!

Jetzt wird der Magen an der proximalen Resektionslinie mit zwei Klemmen abgesetzt,
kardiaseits benutzt man dazu eine gebogene, weiche Darmklemme, während
pyloruswärts eine 90 Grad abgewinkelte Darmklemme zum Einsatz kommt.

Es folgt das Absetzen des distalen Magens am Duodenum ca. 2 cm distal des Pylorus,
wie oben bereits beschrieben. Das Präparat wird abgegeben. Nun wird der Magenstumpf
 bis auf Anastomosenweite mit allschichtiger Einstülpungsnaht nach Mikulicz (Vicryl 0,
CT 2 Plus V334H) verschlossen, getreu dem Motto: “Viel Serosa,wenig Schleimhaut” und
mit Ethibond 2 in Einzelknopftechnik seromuskulär/seromuskulär übernäht.                                                   

Das Kaliber des Duodenalstumpfes wird durch Längsincision an der Vorderseite erweitert und die Anastomosenhinterwand seromuskulär/seromuskulär mit Ethibond 2
in Einzelknopftechnik genäht. Die Eckfäden bleiben dabei lang und werden armiert. Diese Naht wird fortlaufend allschichtig mit Vicryl 0 übernäht. Jetzt folgt die Naht der Vorderwand mit Vicryl 0. Auch diese Naht wird wieder mit Ethibond 2 in Einzelknopftechnik übernäht. Allgemein muß beachtet werden, daß bei allen Anastomoseneinzelknopfnähten die Fäden zunächst gelegt, armiert und später geknüpft werden.                                                                                                               

Nach Fertigstellung der Anastomose werden beide Pole zusätzlich durch U- Nähte fixiert, hier liegen Ein- und Ausstich seromuskulär. Zu beachten ist hier, daß kleinkurvaturseitig Vorder- und Hinterwand durch die U- Naht erfaßt werden.

Es folgt die Kontrolle des retrogastralen Raumes. Nun heftet man das große Netz an
große Kurvatur und Anastomose an, um die Bursa omentalis zu verschliessen.

Jetzt endet der “Schmutzbetrieb”, das bedeutet, nach Spülung der Bauchhöhle werden
alle Instrumente und Bauchtücher vom Operateur zurückgegeben, auf Vollständigkeit
 überprüft und an den Springer abgegeben.

Tisch 2 wird bereitgestellt, das komplette OP- Team wechselt nun die Handschuhe. Die
Wundränder werden desinfiziert und mit frischen Tüchern umlegt. Es folgt die Anlage
von drei Robinsonzieldrainagen Ch.20, welche mit Ethibond 2 angenäht werden.

Zum Verschluß des Peritoneums klemmt man dieses mit vier Mikulicz- Klemmen an
und näht es mit Vicryl 2 CT 2 Plus V360H zu. Muskulatur und Faszie werden mit Vicryl
2 in Einzelknopftechnik verschlossen. In die Subcutis legt man nun eine Redondrainage
Ch.12 ein, anschließend näht man die Haut mit Ethilon 2/0 FS 1 EH7799H.
Abschließende Reinigung und Desinfektion des OP- Gebietes, der Patient bekommt
einen sterilen Wundverband und die überstreckte Lagerung wird aufgehoben.


1.8. Nachbereitung und Dokumentation:

Nachbereitung:

n Nachzählen und Entsorgen von kontaminierten Instrumenten mit geöffneten
       Gelenken
n Kontrolle der Abdecktücher auf verbliebene Backhausklemmen
n Entsorgung von Wäsche und Abfall
n Desinfizierende Reinigung des Saales

Dokumentation:

n Patientendaten
n OP- Daten ( Saal, Abteilung, Sterilität)
n Operateur und Assistenten
n Instrumenteur und Springer
n Saalzeit, Schnitt- Nahtzeit
n Lagerungsart
n HF- Ableitung
n Drainagen
n verwendete Siebe
n Materialset
n Präparate

 

1.9. Literaturnachweis:

 K. Krämer; W. Lierse; W. Platzer; H.W. Schreiber; S. Weller
Chirurgische Operationslehre: Ösophagus, Magen, Duodenum
Georg Thieme Verlag

Johann S. Schwegler
Der Mensch- Anatomie und Physiologie
Georg Thieme Verlag

Burkhard Paetz; Brigitte Benzninger- König
Chirurgie für Pflegeberufe
Georg Thieme Verlag

Middelanis; Liehn; Steinmüller; Döhler
OP- Handbuch
Axel Springer Verlag

Roche Lexikon der Medizin
Dritte Auflage
Urban und Schwarzenberg

Autor:
Frank Hegers
Maria- Hilf Krankenhaus
Brilon

Praxisbericht erstellt im Rahmen der Weiterbildung zum
Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst am
Klinikum Lippe-Detmold

 

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